医养结合下慢性病门诊就医流程信息化管理

李 杰

［作者单位］ 250001 山东济南，济南市血液供保中心（李杰）

医养结合的养老模式指在养老服务中融入医疗资源，在满足老年人的医疗服务的同时也满足养老服务需求，使老年人的生活质量得到提高［1］。门诊慢性病是指病情相对稳定、治疗周期较长、在短期内无法治愈的疾病，包括尿毒症、恶性肿瘤、扩张型心肌病、骨关节疾病、癫痫病、帕金森病等［2］。我国目前确诊的慢性病患者已超过2．6 亿例［3］。 慢性病已成为阻碍经济社会发展，影响我国居民健康水平提高的社会问题和重大公共卫生问题［4］。 随着医院信息化建设的逐渐成熟， 服务质量得到进一步的提高［5］。 笔者对医养结合下门诊慢性病患者就医流程的全程信息化建设进行了探讨。

1 医养结合下门诊慢性病就医流程管理要求

门诊慢性病的管理要求定点医疗机构设立专门的医养结合下慢性病集中治疗门诊，专门的诊室建设，同时对于特定药品种类以及用量有明确规定甚至限制。 同时要求定点机构要对各位患者的各个时期的病历进行集中保管，并对这部分病历集中一定时期进行阶段性小结。

2 医养结合下门诊慢性病患者就医流程的传统管理方法

2.1 医养结合下传统门诊慢性病患者就医流程的管理流程 医养结合下门诊慢性病患者传统的就医流程由医院对其进行管理及监督。 医院内部未实行患者病历的信息化管理之前，门诊的特定医保办公室内部负责存放患者以往的纸质病历以及相关的药品单据，根据患者的医保类别进行分类，并设专人进行分区域的管理工作。 在门诊慢性病患者开立药品、检查项目以及用药量时，所有的审批和监管工作全部采用人工的方法。 图1 为传统门诊慢性病的管理流程。

图1 传统门诊慢性病患者就医流程

2.2 医养结合下传统管理流程存在的缺陷

2.2.1 患者就医效率较低 一般情况下，在医养结合下门诊的慢性病诊室中， 患者主要是老年人，长期需要检查和药物治疗，并且有一定的阶段性和规律性［6］。医养结合下门诊慢性病政策的制订，使门诊规定病种的医疗压力得到减轻，但随着慢性病体系不断扩大， 门诊慢性病政策运行机制变得比较复杂，传统的流程存在监管不力、程序比较烦琐等缺陷，患者在就医时就可能因为其中某一个环节的不当，在医院的各个部门之间来来往往，问题若不能得到及时的解决，这就会在一定程度之上产生了纠纷隐患。

2.2.2 医院管理工作烦琐 慢性病患者病历资料长年累积，数量非常庞大，采用人工分类有可能在病历的调取时出现错拿或是丢失，导致调取病历时的费时、费力、混乱等状况的发生［7］。 门诊慢性病种类较多，患者的疾病相同，但参与的医保不同，医保待遇会有不同。 这就要求管理人员必须对门诊慢性病用药范围、用药策略、不同病症的药品用量能有明确的掌握。 因此运用人工方式对工作进行监督和管理在实际操作过程中会出现一些难以避免的失误。

3 医养结合下门诊慢性病就医流程信息化建设的构想

医养结合下门诊慢性病患者就医流程信息化建设，涉及患者年龄及用药量关联、病种及药品种类关联、病种及检查项目关联、建立门诊慢性病患者药品库、建立门诊慢性病患者检查项目库、建立慢性病患者电子病历等。 见图2。

图2 门诊慢性病患者全程信息化管理数据库

3.1 建立门诊慢性病患者电子病历 建养立医结合下门诊慢性病电子病历体系，将纸质病历、病历本存放取消，在医师就诊时书写电子病历，实现长久的病历保存，还能对调取、查询等步骤进行简化。

3.2 建立门诊慢性病患者数据库 通过对医养结合下慢性病门诊患者的患病种类、年龄、有效期限等具体信息在一定时间之内进行相关的维护操作，并且对数据库中的信息进行实时更新，将患者更换就诊医院、 死亡或是期限过期等状况进行及时更新，保障患者病历信息的时效性。 在此基础之上，也要对患者的检查项目和关联情况进行实时的更新。通过大数据的具体管理措施和当时有效信息的维护，使医院能够对患者进行更加精准高效的信息化管理。

3.3 建立门诊慢性病病种药品及检查项目数据库根据医养结合下门诊慢性病管理相关要求，维护各病种对应的检查项目及药品，建立病种分类的检查项目、药品数据库。 通过管理、维护数据库，对门诊慢性病各病种对应检查项目和所用药品范围进行确定。

3.4 门诊慢性病患者基本信息与用药量相关联根据医养结合下门诊慢性病相关要求， 以年龄70岁为界限， 将患者开药量与基本信息进行系统关联，对年龄＞70 岁和≤70 的基础性药品用量进行限制。

3.5 门诊慢性病病种与药品品种及检查项目关联将医养结合下政策范围内的用药类别、检查项目与每一病种进行关联，对药品的用量和对应品种进行监测和限制，在患者诊治之前就对其从整个系统管理的层面进行限制和监管，提高就医效率。 实现一类药与一种病相对应的关系，从而实现门诊的规范化数据管理。

3.6 门诊慢病患者维护和复检管理 实时对政策范围内慢性病患者的有限待遇期进行管理，在有效期失效之前的四个月之内，系统会随时进行时效名单的提示，从而有利于患者的及时复检。

3.7 医养结合下医保部门实施监管的信息化管理设计 通过系统设计对患者就诊的各个阶段进行优化， 同时也是通过运用信息化手段进行监督管理，从而使医养结合下门诊慢性病的信息化监督管理体系得到进一步的完善，见图3。

图3 门诊慢性病种监督管理系统

3.8 医养结合下门诊药品处方信息传递及调配流程 通过软件系统，药品管理可与门诊慢性病患者全过程信息系统实现基础信息的对接，两者相互依托，实现对药品的信息化管理。 见图4。

图4 门诊药品处方信息传递及调配流程

在医养结合下门诊慢性病患者全过程信息系统中，药品处方医师为患者开具专用纸质处方和电子处方，同时打印电子取药信息单。 患者缴费后，将取药窗口号打印在收费发票上，以提醒患者；同时给药房信息系统传送处方信息，患者到取药窗口取药，将专用纸质处方和医疗磁卡交给药师。 药师登录信息系统后，读取患者的处方信息，并对电子专用病史进行调用。 在信息系统中，药师首先对处方给药方法、途径是否合理、用药是否重复进行审核，同时结合患者病史对用药的适宜性、 处方临床诊断、药物之间相互作用、使用周期适宜性等进行审核，并对专用纸质处方书写是否规范进行检查。 在处方审核合理后， 药师对药品明细单进行打印；如果处方有严重错误存在，药师可不执行调配，同时在信息系统中填写“疑义处方沟通单”，通过信息系统，将信息通过系统在线反馈给处方医师，经医师确认并修改后，重新进入调配流程，药师根据指示灯光，进行逐盒扫码，并对所取数量进行自动判断。在完成取药后， 设备对该药品批号进行自动打印，在处方背面，药师对其进行粘贴；在调配完整张处方后，设备对处方顺序号进行自动打印，在处方上，药师对其进行粘贴， 根据日期对药品处方编号，在上述发药流程完成后， 在药品专用纸质处方上，复核药师、调配药师、发药药师进行盖章和签名。

4 讨 论

医养结合下慢性病门诊管理系统既记录了患者基本医疗信息， 也包含了医保类型等管理信息，随时可以获取。 系统投入使用后，患者就医流程得以优化， 就诊步骤和就医时间减至原来的50%，慢病门诊日接待人数大幅减少，全程信息化的管理和监测使就医环节更加简便， 就诊效率大幅度提升，相应减少了医院的管理成本，提高了管理效率。

医养结合下门诊慢性病全信息管理服务模式逐渐成熟， 信息管理系统服务水平和质量提高明显。 随着医疗体制的进一步改革，在新医疗体制中，信息管理系统变得越来越重要，在医院管理中属于重中之重。 目前，门诊慢性病种的种类为41 种。 患者类别包括厂矿企业职工、企事业单位人员以及城镇及农村居民等，其中职工门诊慢性病医疗费用支出所占比例较高， 门诊慢性病的特点是病情复杂、病程长，患者需要长期的规范治疗。 随着门诊慢性病就医流程的信息化，方便了患者就诊，缓解了传统就诊流程的烦琐、耗时长、往返办理、出错率高、效率低、易引起纠纷等问题。

在门诊慢性病就医流程信息管理系统中，主要控制方法是对系统进行设限，在系统中嵌入检查开立、药品开立等环节的操作限制，在事前、事中进行审核监督，增加了监督环节的客观性和审批的透明度，这样以往的弊端就成功避免，医疗费跑断腿的现象就此结束，患者就医流程大幅减少，医师工作负担减轻很多。 根据系统提示，在诊间开立用药和检查时，可对药品用量和范围进行规范；在超范围开立时，按照系统提示，会在第一时间得到更改。 医患纠纷、多化验、多开药、卖药倒药等现象大幅减少。 全程信息化管理避免了人工审核的烦琐流程，监控指标得以科学确立，患者就诊现状得到有效改善。