肝硬化患者肠内营养对其肝功能、血清蛋白和炎症因子水平及疗效的影响

郭 艳

肝脏作为机体消化器官之一，在糖类、蛋白质、脂肪的合成与分解中具有重要作用，故肝脏发生病理学改变时，机体能量代谢也将随之变化，而导致营养代谢失衡［1］。肝硬化是一种进展性肝疾病，患者肝组织呈不同程度病理学改变，可引起能量代谢紊乱，也有研究发现，约80%肝硬化患者存在营养不良［2］，且营养不良能使肝硬化患者腹水、酸碱平衡紊乱进一步加重，不利于患者预后［3］。 因此，给予肝硬化患者营养支持有其必要性。肠内营养（EN）及肠外营养（PN）均为临床常用营养支持方式，而有学者指出，EN 更符合肝硬化患者生理需求，于患者营养状况改善效果更佳，亦能促进患者病情恢复［4］。 对此，该研究选取172 例肝硬化患者为研究对象，以探讨EN 干预对其营养状况及临床疗效的影响， 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年2 月—2018 年1 月笔者所在医院肝硬化患者172 例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组及观察组， 各86 例。 年龄40～63 岁。纳入标准：符合《慢性乙型肝炎防治指南》［5］乙型肝炎诊断标准和《肝硬化中西医结合诊疗共识》［6］肝硬化诊断标准者；肝炎后肝硬化者；签署知情同意书且经医院医学伦理委员会审批者。 排除标准：合并肝癌或其他恶性肿瘤者；孕产妇或哺乳期妇女；合并酒精性肝硬化者；合并糖尿病等其他基础疾病者；相关治疗禁忌者；依从性较差者。 观察组男47 例，女39 例；平均年龄（51．49±10．17）岁；肝功能分级（Child-Pugh）A 级28 例，B 级32 例，C 级26例；合并低蛋白血症者75 例；水肿或腹水者49 例；肝性脑病者19 例；上腹胀者72 例，食欲缺乏者65例。 对照组男45 例， 女41 例； 平均年龄（50．27±10．03）岁；Child-Pugh 分级A 级29 例，B 级33 例，C级24 例；合并低蛋白血症者73 例；水肿或腹水者47 例；肝性脑病者18 例；上腹胀者71 例，食欲缺乏者63 例。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

1.2 方法 两组均给予保肝、退黄、降酶、利尿（合并腹水者）等基础治疗；并对人血白蛋白（ALB）＜28 g/L的患者给予人血ALB（生产企业：中国绿十字生物制品有限公司，规格：20 g，批准文号：S20083037）静脉滴注治疗。 对照组在此基础上予以常规营养干预：限制氯化钠摄入量＜6 g，且饮食以大米、白面、猪肉、牛肉、羊肉、绿叶蔬菜、乳制品、豆制品、水果等为主，保证每日热量需求值为30～35 kcal/kg，热氮比为100～120 kcal∶1 g，蛋白质为1．2 g/kg，脂肪为1 g/kg。 观察组则予以EN 干预：给予能全素（生产企业：德国美乐宝有限责任公司，规格：320 g，批准文号：H20090007）干预。 320 g 供能1500 kcal，渗透压为320 mOsm/L； 首次予以500 kcal/d 能全素干预，待患者无不适反应后予以1000 kcal/d 能全素，并以此剂量维持干预；对能全素干预热量摄入不足者给予饮食补充。 两组均干预2 个月。

1.3 观察指标 （1）干预前及干预2 个月后肝功能指标：采用全自动生化分析仪（日本奥林巴斯株式会社生产， 型号：AU640） 检测其血清总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平。 （2）干预前后血清蛋白水平：使用双缩脲法（试剂由北京索莱宝科技有限公司生产）检测其血清总蛋白（TP）水平，使用溴甲酚绿法（试剂由上海复星长征医学科学有限公司生产）检测其ALB 水平，采用免疫比浊法（试剂由北京九州泰康生物科技有限责任公司生产）检测其转铁蛋白（TF）水平。 （3）干预前后血清炎症因子水平：利用双抗体夹心酶联免疫吸附法（试剂由北京北方生物技术研究所生产）检测其白细胞介素-21（IL-21）、白细胞介素-10（IL-10）水平。 （4）干预前后血清胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平：使用放射免疫分析法（试剂由北京北方生物技术研究所生产） 检测其血清IGF-1 水平。 （5）两组肝功能分级：记录干预4 周后两组Child-Pugh 分级情况。

1.4 统计学方法 用SPSS 19．0 软件处理数据，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t 检验，时间点比较采用配对t 检验；计数资料以例或百分率形式表示，采用χ2检验，等级资料使用Wilcoxon秩和检验，以P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后肝功能指标比较 干预2个月后，两组血清TBIL、ALT、AST 水平均较干预前降低（P＜0．05），且观察组低于对照组（P＜0．05），见表1。

2.2 两组患者干预前后血清蛋白水平比较 干预2 个月后，两组血清TP、ALB、TF 水平均较干预前升高（P＜0．05），且观察组高于对照组（P＜0．05），见表2。

2.3 两组干预前后血清炎症因子水平比较 干预2 个月后，两组血清IL-21 水平均较干预前降低（P＜0．05），IL-10 水平则较干预前升高（P＜0．05），且观察组变化幅度均大于对照组（P＜0．05），见表3。

2.4 两组干预前后血清IGF-1 水平比较 干预2个月后，两组血清IGF-1 水平均较干预前升高（P＜0．05），且观察组变化幅度均高于对照组（P＜0．05），见表4。

2.5 两组干预后肝功能分级比较 干预2 个月后，观察组Child-Pugh 分级严重程度低于对照组 （P＜0．05），见表5。

表1 两组干预前后血清TBIL、ALT、AST 水平比较

表1 两组干预前后血清TBIL、ALT、AST 水平比较

注：与本组干预前比较，＊P＜0．05。

组别 n TBIL（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L）干预前 干预前 干预前 干预后观察组 86 75．74±9．35 103．25±9．87 121．41±10．59 82．36±9．11＊对照组 86 74．18±9．22 102．07±9．52 119．76±10．28 89．14±9．32＊t 值 - 1．102 0．798 1．037 4．824 P 值 - 0．272 0．426 0．301 0．000干预后42．65±8．06＊48．73±8．15＊4．919 0．000干预后71．26±8．85＊77．44±8．31＊4．721 0．000

表2 两组干预前后血清TP、ALB、TF 水平比较

表2 两组干预前后血清TP、ALB、TF 水平比较

注：与本组干预前比较，＊P＜0．05。

组别 n TP ALB TF干预前 干预前 干预前 干预后观察组 86 61．05±5．47 27．65±3．74 1．71±0．28 1．97±0．21＊对照组 86 61．76±5．21 28．13±3．69 1．77±0．25 1．88±0．20＊t 值 - 0．872 0．847 1．482 2．878干预后33．65±2．96＊32．41±2．84＊2．803 P 值 - 0．385 0．398 0．140 0．005干预后75．24±4．32＊72．85±4．11＊3．717 0．000 0．006

表3 两组干预前后血清IL-21、IL-10 水平比较

表3 两组干预前后血清IL-21、IL-10 水平比较

注：与本组干预前比较，＊P＜0．05。

组别 n IL-21 IL-10干预前 干预前 干预后观察组 86 894．55±97．43 34．57±2．14 37．19±1．78＊对照组 86 887．96±96．28 34．96±2．05 36．58±1．72＊t 值 - 0．446 1．220 2．285干预后576．82±84．32＊643．15±87．63＊5．058 P 值 - 0．656 0．224 0．024 0．000

表4 两组干预前后血清IGF-1 水平比较

注：与本组干预前比较，＊P＜0．05。

组别 n IGF-1干预前 干预后观察组 86 32．69±6．14 52．94±7．63＊对照组 86 33．38±6．22 48．32±7．45＊t 值 - 0．732 4．018 P 值 - 0．465 0．000

表5 两组干预后Child-Pugh 分级比较［例（%）］

3 讨 论

目前，已有部分国家将营养干预纳入肝硬化的常规治疗方案，以及时改善患者营养状况，避免营养不良相关并发症发生［7］。 既往我国对肝硬化患者的营养支持未予以重视，使肝硬化患者营养状态处于较低水平，造成肝硬化患者预后受到严重影响［8］。近年来，随着临床对营养风险筛查的重视，肝硬化患者的营养状态也受到国内学术界的广泛关注［9］。也有部分国内学者提出，给予肝硬化患者有效的营养支持可减轻患者营养不良风险，也能改善患者肝功能，于患者预后有利［10］。 EN 疗法可辅助降低肠黏膜通透性， 避免细菌易位， 以降低感染发生率；而PN 则在营养素补充过多时，能增加肝脏代谢负担，不利于调节肝脏代谢功能［11］，且EN 疗法也为国外学者普遍接受的肝硬化营养支持方法［12］。 因此，该研究对EN 支持疗法干预效果展开分析， 以探究肝硬化患者的最佳营养支持方法。

研究结果显示， 给予EN 疗法干预的观察组干预后血清蛋白TP、ALB、TF 水平升高幅度均大于予以常规营养干预的对照组， 说明EN 疗法可为患者提供更为全面的营养支持， 更适于肝硬化患者，利于调节其蛋白质代谢功能， 而促进患者营养状态改善。TF 为反映机体铁代谢的重要指标，当铁负荷过重时，可促进氧自由基生成，而刺激肝组织纤维化［13］。 故上述结果也提示，EN 疗法不仅能改善患者蛋白质代谢状况，也能缓解肝纤维化情况。 此外，观察组干预后肝功能 （血清TBIL、ALT、AST 水平）改善情况也明显优于对照组。 原因可能与EN 疗法充分发挥其与患者生物需求相符合的优点，提高患者蛋白质合成能力，纠正患者负氮平衡状态，而降低肝纤维化程度，并促进肝细胞再生，使肝功能提高有关［14］。 另外，观察组干预后血清IGF-1 水平升高幅度明显大于对照组。 IGF-1 与肝细胞的再生与肝脏的合成功能密切相关，不仅能促进肝细胞功能恢复，也能减少肝纤维化，于患者预后有积极意义［15］。这也进一步证实，EN 疗法可促进肝硬化患者肝纤维化缓解，于改善患者肝功能有利。

另据文献报道，IL-21 及IL-10 为肝脏病变中的重要炎症因子；IL-21 可辅助激活肝星状细胞，引起胶原蛋白上调，使肝纤维化程度加深［16］；而IL-10为有效的抗炎细胞因子，具有抗纤维化作用，且于肝硬化细胞损伤有保护作用［17］。 而该研究中，观察组干预后血清IL-21、IL-10 水平明显较干预前改善。 提示EN 疗法还能通过调节肝硬化患者炎症反应状态，使肝纤维化程度减轻。 考虑此结果由以下因素引起：肝硬化导致部分肝细胞坏死，使肝细胞清除促炎性因子能力及分泌抗炎性因子降低；而EN 疗法使患者营养状态改善， 减小负氮平衡造成的肝细胞损伤，而提高肝细胞对炎症因子的调节能力，利于改善机体炎症因子水平［18］。 观察组干预后Child-Pugh 分级严重程度低于对照组。 这也提示EN 疗法还能发挥其降低肝硬化患者肝纤维化程度的功效，使肝脏储备功能提高，于患者病情转归有利。