太极拳和八段锦对脑卒中患者偏瘫下肢运动功能和表面肌电的效果

杨慧馨，刘晓蕾

1.哈尔滨体育学院武术学院，黑龙江哈尔滨市150008；2.北京体育大学中国武术学院，北京市100084

脑卒中后，由于运动神经元受损，患者会出现肌力下降、运动协调性降低等功能障碍，出现平衡与行走问题，极大限制他们的日常生活，降低生活质量[1-5]。研究证实[6-9]，功能训练可以促使损伤的中枢神经系统出现可塑性改变或功能重组。太极拳和健身气功等是中小强度的传统运动疗法，能够起到功能训练的作用和效果[10]。表面肌电图(surface electromyography,sEMG)是评估神经肌肉功能的定量方法，具有操作方便、无创伤且易被患者接受的特点，是一种有效的功能评估方法[11]。

本研究采用sEMG 评估，探讨太极拳和健身气功对脑卒中患者下肢主动肌活动的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014 年3 月至2016 年3 月在黑龙江中医药大学附属第二医院治疗的脑卒中患者。均自愿参加本试验，签署知情同意书。

纳入标准：①临床诊断脑梗死或脑出血，初次发病；②年龄≤70岁；③体征稳定，意识清楚，服从指导；④病程时间1 周～3 个月；⑤上下肢Brunnstrom 分期Ⅴ～Ⅵ期；⑥瘫肢肌力≥Ⅲ级；⑦无肌张力增高；⑧无任何辅助下，能站立≥5 min，步行≥6 m；⑨自愿参加本研究。

排除标准：①严重并发症；②有意识障碍、严重认知障碍或感觉性失语不能配合；③并发脑外伤、脑肿瘤等其他脑病引起的肢体偏瘫和/或其他功能障碍；④居住外地无法随访；⑤简明精神状态检查评分，文盲≤17 分，小学≤20 分，中学以上≤24 分；⑥听理解障碍。

剔除标准：①入组前诊断不正确；②未按要求执行相关训练；③治疗过程中没有记录关键数据。

脱落标准：①自行要求退出；②依从性差；③未能完成8周训练。

中止标准：①干预过程中发生并发症无法继续训练(如关节疼痛等)；②干预过程中再次发生脑卒中或其他并发症，病情恶化。

共入选105 例，分为对照组、气功组和太极组，各35 例。试验过程中，太极组剔除2 例，脱落4 例，中止试验1例；气功组剔除3例，脱落8例，中止试验1 例；对照组剔除4 例，脱落10 例。最终对照组21例，气功组23 例，太极组28 例纳入分析。三组一般资料无显著性差异(P ＞0.05)。见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 方法

三组均行常规康复，太极组行改良的24 式太极拳，气功组行八段锦干预。

1.2.1 常规康复方法

1.2.1.1 物理治疗

①骨盆躯干控制训练：桥式运动、腹式呼吸训练、站立和坐位姿势训练。②下肢运动功能训练：屈髋屈膝训练、屈髋位屈膝训练。③踝背屈训练与踝关节灵活训练。④站立训练。⑤患侧负重训练。⑥重心转移训练。⑦步行训练。

1.2.1.2 作业疗法

①拿物放物训练；②上肢爬墙训练；③Bobath 握手双侧上肢上举训练；④日常生活活动能力训练。

1.2.1.3 推拿

主要采用滚法、揉法和一指禅法。

1.2.1.4 理疗

主要应用中频电刺激和蜡疗。以上康复项目每天各1 次，持续时间30 min 左右，每周5 d。

1.2.2 八段锦

气功组采用国家体育总局推广的八段锦，根据患者病情适当降低动作难度，如马步不要求低架，主要强调“收腹敛臀”；手臂上抬高度可略低，强调肩部放松等。

1.2.3 太极拳

太极拳组加用改良的24式太极拳，包含起势、升降式、开合式、分鬃式、卷肱式、云手式、捋挤式、收势等8 式。动作主要取材于杨式太极拳，包含野马分鬃、倒卷肱、揽雀尾等经典动作；下肢动作涉及进步、退步、开合步、横移步4 种太极拳基本步法；上肢动作包含外旋、内旋、屈伸、展收等；躯干动作遵循太极拳“以腰为轴”的要求，强调腰胯的运转与松沉。8 式动作既可整套练习，也可单式练习，以重复练习为主。与24式太极拳相比，本套太极拳动作难度和运动强度均有所降低。

气功组和太极组集中练习时间均为每次40 min，其中准备活动、放松活动各5 min，练习时间30 min；每周3 次。自主练习时间为每周2 次，每次时间安排相同。患者可根据视频口令练习，教练通过电话、微信、视频通话等方式进行提醒、监督和指导。

4周为1个疗程，共2个疗程。

1.3 评定方法

分别于干预前、干预4 周末和干预8 周末，采用简式Fugel-Meyer 评定量表下肢部分(Fugel-Meyer Assessment-Lower Extremities, FMA-LE)、sEMG 的 积分肌电值(integrated electromyography,iEMG)和协同收缩率(co-contraction ratio,CR)评定疗效。

1.3.1 FMA-LE

FMA-LE 共17项，分为3 个等级，总分34分。评分越高，表明运动功能越好。由同一评定人员进行评定。评定人员经过专业培训，且对分组不知情。

1.3.2 sEMG

采用SA7550 表面肌电分析系统(加拿大Thought Technology公司)，CH55D电极。

录入患者姓名、性别、年龄和出生日期等基本信息。患者坐方凳上，暴露患侧小腿，最大范围屈伸踝关节，找到胫骨前肌和腓肠肌肌腹。相应位置剃毛，酒精棉除脂，贴电极。电极间距2 cm。电阻仪测量电阻≤10 Ω(如果＞10 Ω，重新贴放电极)。

患者平坐于方凳上，双臂自然垂于体侧，双腿自然分开，与肩同宽，踝关节和膝关节90°(关节角度计测量)，全身放松，记录安静状态下肌电信号。让患者熟悉操作过程，了解仪器指令的含义。患者根据仪器指令主动进行踝关节背屈和跖屈，重复5 次，记录中间3次活动的胫骨前肌和腓肠肌iEMG，计算CR。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计软件处理数据。数据通过方差齐性检验，以(xˉ±s)表示，组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t 检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 FMA-LE

干预8 周末，三组FMA-LE 评分均较干预前有所提高(P ＜0.05)，气功组和太极组还高于干预4 周末(P ＜0.05)；太极组高于对照组(P ＜0.05)。见表2。

2.2 iEMG

干预8 周末，踝背屈时，三组腓肠肌iEMG 均无显著性变化(P ＞0.05)；气功组和太极组胫骨前肌iEMG 升高(P ＜0.05)，且均优于对照组(P ＜0.05)，气功组还高于干预4 周末(P ＜0.05)。踝跖屈时，太极组腓肠肌iEMG 升高(P ＜0.05)，各组胫骨前肌iEMG 均无显著性变化(P ＞0.05)。见表3～表6。

2.3 CR

干预8 周末，气功组和太极组胫骨前肌CR 较干预前和干预4 周末均降低(P ＜0.05)，太极组低于对照组和气功组(P ＜0.05)；太极组腓肠肌CR 较干预前和干预4周末均降低(P ＜0.05)。见表7、表8。

表2 三组FMA-LE评分比较

表3 三组踝背屈时腓肠肌iEMG比较(μⅤ)

表4 三组患者踝跖屈时腓肠肌iEMG比较(μⅤ)

表5 三组患者踝背屈时胫骨前肌iEMG比较(μⅤ)

表6 三组患者踝跖屈胫骨前肌iEMG比较(μⅤ)

表7 三组患者胫骨前肌CR比较(%)

表8 三组患者腓肠肌CR比较(%)

3 讨论

脑卒中后，患者的步行能力有不同程度下降。步行功能障碍与肌肉激活差、负重能力差和平衡差有关[12]。踝关节是控制下肢运动的关键点，而肢体远端关节恢复相对较慢，往往成为制约患者下肢运动功能恢复的主要因素[13]。胫骨前肌和腓肠肌在由坐到站、站立平衡和步行等方面都发挥着重要作用。脑卒中后，由于足下垂和下肢肌肉痉挛，导致胫骨前肌和腓肠肌等小腿肌肉异常。太极拳能改善脑卒中患者的运动功能[14-16]。孙栋等[17]发现，恢复期(Brunnstrom Ⅴ期以上)脑卒中患者仍存在下肢伸肌痉挛。

目前评价脑卒中功能主要依靠量表，主观性较强，难以精确量度。sEMG 通过表面电极，从被测肌肉的皮肤表面获得神经肌肉系统活动时生物电时间序列信号[18]。该信号的振幅和频率等特异性变化取决于运动单位募集和同步化等中枢控制因素，以及肌肉兴奋传导速度等外周因素[19]。sEMG 可以作为评价脑卒中患者神经肌肉功能状态的可靠指标。

iEMG 是sEMG 时域分析特征量之一，能够反映单位时间内骨骼肌的放电总量，是脑卒中客观、敏感的指标。Onishi 等[20]发现，肌肉随意静力收缩时，iEMG 与肌张力呈正相关。CR 反映拮抗肌在主动肌收缩过程中所占的比例。

窦祖林等[21]研究提示，脑卒中后，患者小腿肌肉功能明显下降。李卓等[22]发现，脑卒中患者站立位时，胫骨前肌用力程度大于腓肠肌。孙栋等[19]研究显示，当膝屈曲时，脑卒中患者拮抗肌患侧参与程度多于健侧，提示脑卒中后下肢肌张力升高以伸肌为主。我们的研究显示，太极拳、气功锻炼8 周后，小腿主动肌活动增强，拮抗肌收缩能力也增加，主动肌与拮抗肌之间能更协调地用力。

太极拳和健身气功同源同根，都强调形神兼备、内外合一，通过外在形体导引，促进身体功能提高[23-26]。与现代体育运动项目相比，太极拳和健身气功等传统运动不仅运动节奏柔和缓慢，更重要的是要求习练者收腹敛臀、松腰沉胯，关注协调控制身体各部分的平衡。练习者须时刻留意肢体内部的感觉，在意念引导下不断地进行着身体各部分肌肉的细微调控[27-28]，促使神经肌肉控制精细化发展。这可能是脑卒中患者拮抗肌比例趋于合理化，出现肌肉“省力”现象的主要原因。此外，太极拳较健身气功更强调步法的灵活转换，既有“足踏出，如前有深渊”的意识，又有“迈步如猫行”的动作要求；髋、膝、踝关节在节节放松中柔缓地完成虚实转换，做到“足稳则身不可摇”[29]。而健身气功下肢主要为原地静止，活动范围相对较小。这可能是太极拳在改善脑卒中患者下肢肌痉挛方面优于健身气功的原因。

太极拳和健身气功均是适合于脑卒中患者功能改善的传统运动疗法，可以广泛应用于临床康复以及社区和家庭康复中。本研究显示，太极拳在改善脑卒中患者下肢功能障碍方面可能更有优势。太极拳与健身气功均强调外导内引，均重视意念对肢体动作的细微控制。但太极拳对习练者的身体协调能力要求更高，脑卒中患者入门难度相对较大；健身气功动作大多双侧对称，简单易学，能更快建立患者的习练信心。太极拳与健身气功在脑卒中康复中的应用需因人而异，在全面评估的基础上合理选择，真正将太极拳、健身气功等传统运动方法引入康复治疗中。