外科医生对脊髓损伤后自主神经反射异常的认识

2019-02-20熊巍苏跃张军卫王强

中国康复理论与实践 2019年1期

熊巍，苏跃，张军卫，王强

1.中国康复研究中心北京博爱医院麻醉科，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068；3.首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科，北京市100038；4. 中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓外科，北京市100068

自主神经反射异常(autonomic dysreflexia,AD)是发生在脊髓损伤尤其是损伤平面在T6以上患者中的一种急性自主神经系统功能紊乱[1-4]。临床表现主要有急性血压升高、心动过缓(有时为心动过速)、发汗(损伤平面以上)、竖毛(损伤平面以下)、颜面潮红、头痛、视力模糊和鼻塞等[5]。脊髓损伤平面以下的皮肤和内脏刺激均有可能触发AD，但膀胱和直肠扩张是引起AD 最主要的原因[6]。未经处理的AD 能够引起包括中枢神经系统(约72%)、心血管系统(约22%)和呼吸系统(约6%)在内的严重并发症[7]，严重威胁患者生命。

脊髓损伤患者可能罹患各种需要手术治疗的疾病[8-11]；外科医生对AD 知识的掌握，以及他们对AD的重视程度，是减少围手术期AD 性严重并发症的有利因素[12]。虽然与脊髓损伤患者密切接触的康复医师对AD 知识了解较多，但AD 相关知识水平在其他与脊髓损伤相关的医疗专业领域从业人员中未必达到令人满意的程度[13-14]，这加大了临床工作的风险。

本次调查外科医生的AD 知识水平，包括AD 发生原因、临床表现、诊断标准、处理措施和并发症等。

1 对象与方法

2018年9月1日至30日，对北京博爱医院外科(包括麻醉科)医生进行问卷调查。

经文献查询和多轮咨询脊髓损伤康复专家，形成AD 知识调查问卷。主要内容涉及：(1)调查对象工作科室；(2)调查对象在工作中接触脊髓损伤患者的机会；(3)调查对象的教育背景；(4)调查对象的专业技术职称；(5)调查对象的工作年限；(6)调查对象是否在工作中经历过AD 事件；(7)调查对象对自己AD 知识水平的自我评价；(8)调查对象是否知晓AD 流程；(9)调查对象是否有意向参与AD 培训；(10)AD 的产生原因(包括诱因及危险因素等)；(11)AD 的临床表现；(12)AD的诊断标准；(13)AD的处理措施；(14)AD的并发症。

问卷中所有问题均以单选和多选题形式出现，答题30 min以内。评分标准见表1。

告知调查对象，如果对问题有疑问，可以电话咨询问卷负责人。

采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行描述性检验。按照科室(S1～S7)、教育背景(E1=本科及以下；E2=硕士研究生；E3 = 博士研究生及以上)、技术职称(T1=初级职称；T2=中级职称；T3=高级职称)、工作年限(Y1=5 年及以下；Y2=＞5～15 年；Y3=15 年以上)、接触脊髓损伤患者机会率(F1=较多；F2=一般；F3 = 较少)、AD 知识自评结果(R1 = 良好；R2 =一般；R3 = 很差) 6 个类别进行赋值，对结果进行单因素方差分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

共有来自7 个科室的71 名医生参与调查，其中合格25人，不合格46人。见表2。各知识点平均得分率分别是产生原因52.7%、临床表现51.2%、诊断标准26.8%、处理措施59.9%、并发症71.6%。见表3。

不同科室间，在产生原因、临床表现和处理措施知识点评分存在显著性差异(P ＜0.05)；各类教育背景医生、各类技术职称医生和各类工作年限医生，各知识点评分无显著性差异(P ＞0.05)；接触脊髓损伤患者机会不同的医生，处理措施知识点评分有显著性差异(P ＜0.05)；AD 知识自评结果不同的医生，临床表现和处理措施知识点评分有显著性差异(P ＜0.05)。见表4～表9。

3 讨论

对于高位脊髓损伤患者而言，即便非常小的手术操作也可能有致命的危险[17]。因此，外科医生所具备的AD 知识越多，越有益于保证围术期患者安全。本次调查显示，外科医生对AD 知识的了解程度不足，总分合格的比例仅为35%，各知识点中，仅并发症的平均得分率超过60%；且外科医生不分教育背景、技术职称、工作年限，AD 知识水平普遍不高。这说明外科医生需要加强AD相关知识的学习，以及开展AD相关知识培训的必要性[18]。

表1 问卷表问题及评分标准[15-16]

通过对医生进行分类比较发现，脊髓损伤患者入住较少科室的医生，更加缺乏AD 产生原因(包括诱因及危险因素)、临床表现、处理措施方面的知识。外科医生加强与脊髓损伤康复科室医生的交流与合作显得尤为重要。

所有参与调查的外科医生，均会对自己的AD 知识水平进行自我评估。本次调查中，自评不合格的医生19人(27%)，与实际不合格率(65%)相差较大，说明部分医生还未意识到自己AD 知识水平不足；但绝大部分医生(93%)有接受AD知识培训的意向。在回访中了解到，这次问卷调查后，多数外科医生意识到自己对AD 相关知识了解不足，重视不够；而且这次问卷本身也是对AD 相关知识的熟悉过程，这都为今后的学习与培训打下良好基础[19]。

本次研究在问卷的设计和评分方式上存在一定缺陷。首先，仅以选择题形式考察AD 知识水平不够严格，被调查对象有可能从备选项中获取相关提示，使测试分高于实际知识水平。其次，调查中涉及的内容不足以涵盖所有AD知识，存在调查盲点，如由于AD的发病机制较为复杂[20-23]，我们预测外科医生对AD发病机制的知晓较少，本次调查未涉及AD的发病机制。第三，没有采取“选错倒扣分”机制，测试分存在随机选对的可能，从而高于实际知识水平。第四，选项中存在容易引起误解的内容，如“最常用的处理措施”选项没有“去除诱因”项，而将“体位调节(头高脚低位)”设置成正确答案；尽管临床工作中，去除诱因更为简单和常用，但考虑到有些手术操作事实上无法及时去除诱因[24]，故而在问卷中没有将它加入选项并设置成该问题的正确答案。虽然这种做法符合外科操作的实际情况，但容易造成调查对象的误解。

综上所述，AD 是一种严重威胁脊髓损伤患者的并发症，部分外科医生关于脊髓损伤后AD 的知识水平较低，不利于保障围术期AD 易感患者的安全，需要加强学习和培训。制定合理的培训计划和内容将有助于提高培训效果[25]。