脊髓损伤患者不同便秘程度结肠通过时间比较

王一吉，周红俊，刘根林，郑樱，郝春霞，张缨，卫波，康海琼，逯晓蕾，袁媛，蒙倩茹

1.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068；3.日本藤田医科大学，日本名古屋4701192

功能性便秘是指由非器质性原因引起的以大便次数减少、排便时间延长以及粪便硬而少为特征的一类肠道功能障碍[1]。脊髓损伤后，由于大脑与肠道神经间的通路受损，结肠动力下降，肛门直肠协同失调，以及腹肌、盆底肌等肌力减弱，功能性便秘成为脊髓损伤最常见的并发症之一，58%脊髓损伤患者患有严重便秘，对身心健康造成很大影响[2]。根据骶髓排便反射是否存在，可将排便障碍分为上运动神经元性损伤(圆锥以上损伤)和下运动神经元性损伤(圆锥马尾损伤)两种类型[3]。

与正常人相比，圆锥以上损伤患者全结肠及各节段结肠传输时间均明显延长[4]；损伤平面越高，传输越慢。颈髓损伤患者结肠失动力表现(传输时间延长，顺应性降低)更明显；病程较短(1 个月内)的患者升结肠通过时间明显延长，而随着病程延长，升结肠通过时间逐渐恢复[5-7]。

目前对结肠通过时间的研究主要将脊髓损伤患者与正常人进行比较，缺少不同便秘程度脊髓损伤患者之间的比较；便秘与结肠传输时间之间关系也不明确[8]。观察不同便秘程度脊髓损伤患者结肠通过时间的特点，可发现“目标结肠”，进行更有针对性的临床干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从北京博爱医院脊髓损伤康复科2015 年6 月至2017年9月间的住院患者中，选取符合标准的73例男性脊髓损伤患者。

脊髓损伤程度依据美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的脊髓损伤神经学分类国际标准分级[9]，且符合罗马Ⅲ便秘标准[10]。

结合罗马Ⅲ标准和临床经验，将患者分为轻度便秘组和重度便秘组。符合下列情况之一者为严重便秘组：①存在2个或以上障碍(至少25%排便为块状便或硬便；至少25%排便需以手掏帮助；排便每周≤3次)；②排便时间≥30 min。余为轻度便秘组。

本研究经本院临床研究伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：①圆锥上脊髓(C4～T12)损伤男性患者；②年龄18～55 岁；③生命体征平稳，意识清楚；④病程≥6个月，排便情况稳定；⑤饮食均衡固定。

排除标准：①既往有便秘或胃肠疾病史、胃肠道及肛门手术史；②既往糖尿病、高血脂、高血压病史；③研究期间出现发热、泌尿系感染等并发症；④正在口服影响胃肠动力的药物。

1.2 方法

患者研究期间维持日常饮食，每天3 餐，膳食纤维含量差异＜10 g/d[11]。以往研究采用的多次口服标记物多次摄片法[12]，不仅患者放射线暴露过多，且顺应性差。本研究采用Abrahamsson 不透X 线标记物追踪法，减少拍片次数[6]。

患者每天中午口服含有10 粒直径5 mm 环形标记物(硫酸钡和胶剂组成)的胶囊(北京二龙路医院提供)，连续6 d。第7天同一时间拍摄腹平片。将肠道分为升结肠、横结肠、降结肠及直肠乙状结肠，计算整个肠道和每节段结肠标记物数，计算肠道传输时间(gastrointestinal transit time,GITTd)。

其中，D 为每天摄入标记物数量，M 为腹部平片残留标记物数，f为排出一半标记物的时间间隔。

各节段结肠传输通过时间计算公式为N/D，其中N是各节段残留标记物数[6]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析。年龄、病程及各段结肠通过时间等计量资料比较采用独立样本t 检验或Mann-Whitney U 检验；两组间损伤节段及损伤程度等计数资料比较采用χ2检验；组内各节段结肠通过时间比较采用单因素方差分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

所有患者均完成试验。轻度便秘组(n=25)和重度便秘组(n = 48)年龄、病程和损伤节段无显著性差异(P ＞0.05)，重度便秘组完全性损伤比例较大，轻度便秘组不完全损伤比例较大(P ＜0.05)。见表1。

重度便秘组全结肠通过时间(75.15±4.53)h，长于轻度便秘组(53.38±31.77)h(t=-2.626,P=0.011)。

重度便秘组横结肠及降结肠通过时间大于轻度便秘组(P ＜0.05)，而其他节段结肠通过时间无显著性差异(P ＞0.05)。见表2。

组内比较显示，重度便秘组和轻度便秘组均为直肠乙状结肠通过时间最长(P ＜0.05)，其他节段结肠间无显著性差异(P ＞0.05)。见表2。

3 讨论

目前对于脊髓损伤的研究主要集中在运动功能、疼痛、痉挛和神经源性膀胱等方面，对于神经源性肠道，如胃肠功能紊乱、功能性便秘等障碍研究不多。由于脊髓损伤后结肠动力及顺应性下降，大脑对肛门括约肌控制的丧失，会导致便秘、腹胀和大便失禁等肠道障碍[2]。约30%脊髓损伤患者认为，肠道功能障碍比膀胱和性功能障碍更重要[13]。对于脊髓损伤后肠道功能的研究有助于改善患者肠道症状，提高患者生活质量，使其更有效地回归家庭和社会[2]。

结肠传输试验是评价结肠运输功能的客观无创检测方法。它通过口服不透X 线且不溶解的标记物，使其混合于肠内容物中，在接近生理条件下，摄片观察结肠运动情况；通过X 线片标记物残留数量，可以估算结肠传输时间，发现传输时间异常的目标结肠，针对目标结肠治疗，能取得更好疗效[14]。

一般来说，结肠传输时间延长的原因可分为三种：假性慢传输、真性慢传输和出口阻塞。假性慢传输主要发生在降结肠、乙状结肠，是由于粪便含水量减少，结肠运输减慢所致。真性慢传输主要发生在升结肠及横结肠，是由于结肠壁神经节细胞减少、破坏所致[15]。

本研究显示，重度便秘组全结肠、横结肠和降结肠通过时间大于轻度便秘组，升结肠和直肠乙状结肠通过时间无显著性差异，与此前研究结果一致[6,16]。由于重度便秘组中完全性脊髓损伤比例较高，推测可能与完全性脊髓损伤导致横结肠壁神经器质性病变有关；对于降结肠，完全性脊髓损伤会使高级神经中枢完全丧失对副交感神经中枢的控制，导致降结肠移行收缩频率及顺应性更低[17-18]。此外，完全性脊髓损伤会导致胃结肠反射完全消失，集团蠕动减慢[19-20]。

组内各节段结肠通过时间比较，直肠乙状结肠通过时间大于其他节段结肠，也与此前研究一致[4,12]。提示无论便秘程度如何，直肠乙状结肠通过时间最长，脊髓损伤后直肠乙状结肠运输功能对肠道运输十分重要。其原因可能与脊髓损伤后大脑与直肠肛管间的神经传导通路破坏，排便反射消失，直肠肛门协同失调导致的出口梗阻有关[21]。

综合而言，对脊髓损伤后轻度便秘患者来说，应主要针对直肠乙状结肠治疗；而对重度便秘患者，除了针对直肠乙状结肠外，还应关注横结肠和降结肠。

此外，横结肠和降结肠通过时间延长可能与脊髓损伤程度有关。脊髓损伤程度与结肠通过时间延长的具体机制有待进一步研究。

本研究仅选取了上运动神经元损伤的男性患者，未能进行下运动神经元损伤患者以及女性患者的测试，也无正常对照。由于条件限制，未将肛门直肠动力学等相关参数结合起来进行更深入的分析。有待进一步研究。

综上所述，本研究显示，重度便秘的脊髓损伤患者部分结肠通过时间与轻度便秘患者不同。应针对目标结肠进行干预，如手法按摩、手术等。完全性脊髓损伤可能导致结肠肠壁神经节器质性改变，有待从病理生理学角度深入了解脊髓损伤后肠道的变化。

表1 两组损伤特点比较

表2 各节段结肠通过时间比较(h)