脊髓损伤水疗康复中国专家共识

中华医学会物理医学与康复学分会康复治疗学组，中国医师协会水疗康复专业委员会

执笔：丛芳1,2,3，崔尧1,2,3(共同第一作者)

脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)是由于各种原因引起的脊髓结构和功能损害，造成损伤水平以下脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌和自主神经功能)的障碍[1]。脊髓损伤根据致病因素分创伤性和非创伤性两大类，均会造成不同程度的四肢瘫或截瘫，是一种严重致残性损伤，给患者、家庭和社会造成巨大负担[1-2]。脊髓损伤后几乎累及人体的每一个系统，并发症多，因此，治疗具有复杂、困难、时间长、费用高和效率低等特点[3]。目前，脊髓损伤尚无特效治疗方法，主要采用多学科团队综合治疗模式，其中，水疗康复是一种独具特色的物理治疗项目，兼具物理因子治疗和运动治疗的特点，对于脊髓损伤患者有诸多益处。

水疗是指利用水的理化性质作用于人体以调节身心功能障碍的各种治疗方法[4]。水疗康复主要包括浸浴式和非浸浴式两种。前者需要患者将全身或局部肢体浸泡于水中，如各种浸浴疗法和水中运动治疗；后者包括冲淋、灌洗和包裹等形式。虽然水疗康复在脊髓损伤患者中的应用较为广泛，是大型康复中心常用的治疗方法，但是国内外尚无相关专家共识或临床指南发表[5-6]。

为了促进脊髓损伤水疗康复的发展，提高水疗康复质量，指导水疗临床实践，本共识参考国内外相关研究、指南、标准和文献，以世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)的框架为指导，系统总结脊髓损伤水疗康复的规范化评定和治疗方法[7-8]。

1 脊髓损伤水疗康复的原理与治疗作用

1.1 基于ICF理念的脊髓损伤水疗康复架构

作为一种严重的中枢神经系统疾病，脊髓损伤可造成身体功能与结构、活动及参与各个层面上的功能障碍，如肌力障碍、肌张力障碍、感觉功能障碍、二便障碍、疼痛、步行能力障碍和社会参与障碍等[9]。

水疗康复提供了一种特殊的治疗环境，水的机械作用、温度和化学效应作用于人体可产生一系列生理效应，从而对脊髓损伤患者带来广泛影响[4]。实施脊髓损伤水疗康复时要充分考虑这些影响，利用有利因素进行治疗，同时，避免不利因素带来的潜在危害，总之，临床实践中应充分发挥水疗的治疗效应并减少不良反应，以在ICF 各个维度上改善患者的功能障碍。

此外，由于水疗康复并非必不可少的治疗项目，且花费较大，在进行水疗临床决策时，也要充分考虑环境因素和个人因素，如患者本人对水中运动的喜爱程度、动机与依从性、伤病前的游泳经验，以及照护人员意愿、费用来源和家庭支持等[10]。见图1。

1.2 作用原理与治疗效应

基于水的物理性质和人体处于水环境中的生理效应，水疗康复应用于脊髓损伤患者有着坚实的科学基础和明确的治疗效应，水的温度刺激、机械刺激和化学刺激可在ICF 各个维度上为患者带来积极影响[11-12]。见表1。

水疗对脊髓损伤的最大治疗价值在于可以让患者进行许多陆上无法完成的运动训练并加强治疗效果。对于瘫痪患者，浮力明显减轻脊柱重力轴向压力和剪切力，水中阻力控制运动速度，还可以借助训练器具设计动作，从而提高安全活动范围。例如，浮力提供了大小可调的减重环境，陆上行动不便甚至无法脱离轮椅的脊髓损伤患者可以在水中独立进行站立、蹲起、步行、漂浮、游泳和体位转移等康复训练。同时，“自由运动”的体验可带来一定的心理益处。再如，静水压持续作用于胸廓，可以协助进行呼吸肌强化训练，结合游泳等其他有氧训练，能够有效增强心肺耐力并维持有氧运动能力，相对于陆上物理治疗方法具有一定的优势。又如，黏滞阻力的存在，使得水中运动的力学冲击较小，且运动速度较慢，患者在其中进行运动更为安全，发生跌倒时有足够的时间做出反应，这可极大地缓解摔倒恐惧心理，减少跌倒损伤的发生[4,13]。

水疗还具有缓解疼痛、调节肌张力、减轻痉挛、提高舒适度、缓解疲劳等作用，有利于脊髓损伤患者的康复。

需要注意的是，治疗师需要考虑到瘫痪者肌力和感觉缺失或减退的程度，采用特殊设备和设施提供适当的支持和保护，在训练时还要考虑骨密度降低导致的骨折风险。

图1 基于ICF理念的脊髓损伤水疗康复理论架构

2 规范化诊疗流程

2.1 介入时间

脊髓损伤的治疗大体可分为急性期(伤后2 周内)、亚急性期(伤后2～4 周)和恢复期或慢性期(伤后4 周以上)。一般而言，水疗康复的介入时间在伤后或术后4周以后，此时患者生命体征稳定，症状不再进展，并且通常已经进行了一定时间的基础性康复治疗。需要强调的是，脊髓损伤患者病情复杂，具体介入时间需要仔细评估损伤程度、损伤节段、是否进行过手术治疗等因素，必须与临床医生、患者本人和家属充分沟通，认真评估，在确保患者安全的前提下进行。

2.2 整体流程

脊髓损伤水疗康复的规范化诊疗流程总结如见图2。简而言之，水疗的一般诊疗流程为：康复医师对门诊或住院患者进行临床检查和康复评定，并参考临床医师的建议，排除绝对禁忌证，确定治疗项目，开具水疗处方；治疗师接诊后对患者进行详细康复评定，设定康复目标，并制定水疗康复计划，针对治疗中可能出现的危险做好防控措施，按计划执行并记录，最后做好疗效评定和治疗总结[5,14]。

表1 脊髓损伤水疗康复的作用原理与治疗效应

根据国际相关协会的推荐意见，设定康复目标时要符合SMART 原则，即明确具体(Specific)、能够测量(Measurable)、可以达成(Attainable)、现实可行(Realistic)、有时间限制(Time-bound)[15]；同时，根据以功能性活动为主的康复理念，推荐制定目标时要优先关注ICF 活动层面的目标，然后是身体功能与结构层面的目标，最后是参与层面的目标[9]。医疗文书建议采用国际通用SOAP 格式，即主观(Subjective)、客观(Objective)、评定(Assessment)和计划(Plan)[16]。

图2 脊髓损伤水疗康复的规范化诊疗流程

3 评定方法

为了设定个体化的水疗康复目标和康复计划，需要对脊髓损伤患者进行全面系统的临床评定与康复评定。一般而言，康复评定需要康复医师、康复治疗师和康复护士等多种角色共同完成。其中，临床评定主要是排除危险因素，预测恢复潜力；康复评定主要是了解存在的功能障碍问题，细化水疗康复方案。需要注意的是，接受水中治疗时，大多数临床评定和陆上康复评定已由康复团队其他成员完成，水疗康复团队可以通过查阅临床资料收集相关信息。需要强调的是，对于水疗过程中的危险因素，要进行全面仔细的专科评定，比如伤口与皮肤完整性、骨折愈合情况(尤其要重视脊柱骨折和多发性骨折)、造瘘及切口情况、二便控制能力、心肺功能情况、压疮的严重程度、下肢深静脉血栓以及血管内斑块的严重程度、危险意识、自我保护意识、攻击倾向等并发症和心理问题[5,14]。

3.1 临床评定

3.1.1 疾病严重程度评定

推荐应用脊髓损伤神经学分类国际标准(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, ISNCSCI)对脊髓损伤的严重程度进行评定[17-18]。

推荐由脊柱外科或骨科医师给出脊柱稳定性评定结论。

3.1.2 实验室检查

推荐进行血常规、尿常规、凝血功能、肾功能、电解质、输血前筛查、传染病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、结核病等)、血浆D-二聚体测定。重点关注传染病、凝血和血栓等方面的化验指标。

3.1.3 影像学检查

推荐全脊柱X 线片及胸片、下肢静脉彩超、骨密度检查等。3.1.4 其他患者目标与期望、现病史、既往史、手术史、药物史、社会史等。根据ICF 框架，要重视患者和家属的主观意愿与主要目标。此外，也可进行神经电生理检查，以确定脊髓神经传导通路的完整性。

3.2 陆上康复评定

3.2.1 身体功能与结构层面的评定

3.2.1.1 肌力 推荐徒手肌力检查(Manual Muscle Test,MMT)。

3.2.1.2 肌张力 推荐改良Ashworth 肌张力分级量表(modified Ashworth Scale, MAS)和Tardieu 量表(Tardieu Scale)。

3.2.1.3 关节活动度(range of motion,ROM) 推荐测量主动和被动关节活动度。

3.2.1.4 平衡 推荐Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)。

3.2.1.5 疼痛 推荐视觉模拟评分法(Ⅴisual Analogue Scale, ⅤAS)、数 字 评 分 量 表(Number Rating Scale,NRS)或简化McGill 疼痛问卷(Short-Form of McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)。

3.2.1.6 水肿 推荐肢体周径测量。

3.2.1.7 感觉 推荐参考ISNCSCI，推荐根据需要进行温度觉和深感觉评定。

3.2.1.8 疲劳和体力活动消耗水平 推荐Borg自觉疲劳程度量表(Borg Rate of Perceived Exertion,RPE)和疲劳严重程度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)。

3.2.1.9 肺功能 推荐进行全面肺功能检测，无法实现时选用肺活量(vital capacity,ⅤC)作为主要指标。

3.2.1.10 心功能 推荐进行心功能检测，无法实现时选用纽约心脏病学会心功能分级(NYHA Classification Grading of Cardiac Function, NYHA)和心率(heart rate,HR)作为主要指标。

3.2.1.11 心理 推荐贝克抑郁量表(Beck Depression Inventory, BDI)、贝克焦虑量表(Beck Anxiety Inventory,BAI)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)等。

3.2.1.12 睡眠 推荐匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)。

3.2.1.13 压疮 推荐Braden量表(Braden Scale)。

3.2.1.14 身体成分和营养状况 推荐计算体质量指数(Body Mass Index,BMI)。

3.2.1.15 认知 如果需要，如并发脑外伤时，可进行简易精神状况检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)或格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)等认知检查。

3.2.2 活动层面的评定

3.2.2.1 日常生活活动能力 推荐改良Barthel 指数(modified Barthel Index, MBI)、功能独立性评定量表(Functional Independence Measure, FIM)和脊髓独立性量表(Spinal Cord Independence Measure,SCIM)等[19-20]。

3.2.2.2 步行能力 推荐10 米步行试验(10-meter Walk Test, 10MWT)、6 分钟步行试验(6-minute Walking Test, 6MWT)、脊髓损伤步行指数(Walking Index for Spinal Cord Injury, WISCI)、脊髓损伤功能步行量表(Spinal Cord Injury Functional Ambulation Inventory,SCI-FAI)和起立-行走计时试验(Timed Up & Go Test,TUG)等。

3.2.3 参与层次的评定

推荐采用访谈法或问卷法对水疗康复为患者在工作、娱乐、家庭等方面带来的影响进行评定，如健康状况调查简表(Medical Outcomes Study Short Form 36-Item Health Survey,SF-36)等。

3.3 水中康复评定

浸浴疗法和非浸浴式水疗的治疗目的多集中在缓解痉挛、减轻疼痛、消除水肿、扩大关节活动度等方面，所用的康复评定与陆上基本一致，推荐选用国际通用的评定量表或方法。

对于进行水中运动治疗的患者，需要对患者的水中功能活动能力进行评定，推荐使用Alyn水中适应性测试量表(Water Orientation Test of Alyn, WOTA)或水中独立性量表(aquatic independence measure,AIM)进行水中心理适应能力、呼吸控制能力和运动能力的评定[21-25]。

WOTA 分2 个版本，即WOTA1 和WOTA2。WOTA1中文版共包括13个条目，专为无法听从口头指令的儿童设计，适用于4 岁以下及存在认知障碍或严重运动障碍的8 岁以下儿童。WOTA2 包括27 个条目，适用于能够理解并执行简单口令的患者[21-25]。AIM 包括22 个条目，可用于评定水中适应性和初级游泳能力[21-25]。

4 水疗康复方法

脊髓损伤水疗康复方法种类多样，内容丰富，技术分类不一。本文根据相关文献将常用的水疗技术分为5 类：水中运动治疗、水中步行训练、全身浸浴治疗、局部浸浴治疗和非浸浴式水疗等。

根据证据质量评定和推荐强度评级的GRADE 系统(Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation)对相关临床研究进行汇总分析，以确定每种水疗方法的证据质量分级和推荐强度分级[26-27]。GRADE 将评估证据质量的过程与给出推荐建议的过程分开。推荐强度的因素除了证据质量外，还应该考虑资源利用、利弊平衡和患者偏好与价值观等[26]。GRADE 将证据质量分为高(A)、中(B)、低(C)和极低(D)4 级[26]。GRADE 将推荐强度分为强(1)和弱(2)级，推荐方向分为支持或反对[26]。

无论进行何种治疗，发生自主神经过反射、体位性低血压和呼吸窘迫等危急情况时，都要立刻保护好患者的头部，确保口鼻处于空气中，并立即启动应急预案进行现场处理，尽快使患者脱离水疗环境并联系临床医师。

4.1 水中运动治疗

水中运动治疗(aquatic therapeutic exercise)，简称水中运动(aquatic exercise)，即在水环境中进行的一种运动疗法，是指通过浸于水中进行针对性运动治疗，充分利用水的物理性质，发挥水疗的主动和被动治疗效应，以改善患者的身体功能与结构、活动及参与能力的一种康复治疗方法，多在大中型运动水疗池中进行。因为主动康复理念的普及，目前水疗领域的临床研究多集中在水中运动治疗领域。

中级证据显示，水中运动治疗可以明显改善脊髓损伤患者的身体功能、有氧运动能力、整体健康状况，并缓解疼痛；此外，还可以改善身体成分、肌力、平衡能力、步行能力、心肺功能(肺活量、第1秒用力呼气量、心肺耐力、心率等指标)和功能独立性[8,10,28-36]。低级证据显示，水中运动治疗可以缓解脊髓损伤后的痉挛，并提高患者的功能独立性[35,37]。综合患者及家属的选择意愿、经济学因素以及行业共识，将水中运动治疗应用于脊髓损伤的推荐强度定为强支持。

4.2 水中步行训练

水中步行训练是指在水环境中进行的以步行功能为主的运动治疗，可以在运动水疗池中进行，也可在专用的步行浴或水中平板步行训练设备中进行[38-41]。水中步行训练是减重步行训练的一种形式，减重量的大小可以通过调节水深来改变浮力实现，与悬吊式减重训练设备相比，水中步行训练更为舒适自然。同时，水的温热、水流冲击等作用可以起到减轻疼痛、缓解痉挛、促进放松等作用，在脊髓损伤患者中应用较多。

中级证据显示，水中步行训练可以提高患者的下肢肌力、步行速度、步行稳定性、移动效率、心肺功能和整体健康状态[38-51]。综合患者及家属的选择意愿、经济学因素以及行业共识，将水中步行训练应用于脊髓损伤的推荐强度定为强支持。

4.3 全身浸浴治疗

全身浸浴治疗包括在哈巴德槽、轮椅浴槽、气泡涡流浴槽等经典水疗设备中进行的浸浴治疗，可以结合小范围的主动或被动运动训练，其中哈巴德槽最为常见，此类治疗以被动浸浴为主，可进行的主动运动较为有限。

此类治疗临床研究相对较少，低级证据显示，全身浸浴治疗在缓解脊髓损伤的痉挛方面有一定作用[52-53]。另外，针对其他疾病，中级证据支持全身浸浴治疗在缓解疼痛方面的应用[54-55]。虽然证据较少且等级较低，但是此类设备在临床中应用较为广泛，结合国内水疗现状，将全身浸浴治疗应用于脊髓损伤的推荐强度定为强支持；同时，建议在浸浴治疗过程中增加主动运动的成分。

4.4 局部浸浴治疗

局部浸浴治疗包括利用半身浴槽、四肢浴槽和坐浴槽等设备进行的水中治疗，在脊髓损伤的治疗中应用较少。

有极低质量的证据显示，局部浸浴治疗有助于缓解疼痛和痉挛[54-56]。结合国内水疗现状，将局部浸浴治疗应用于脊髓损伤的推荐强度定为弱支持。

4.5 非浸浴式水疗

非浸浴式水疗包括冲淋治疗、灌洗治疗和湿布包裹等治疗方式，在脊髓损伤的治疗中应用较少。

有极低质量的证据支持非浸浴式治疗在脊髓损伤后伤口管理和压疮处理方面的应用[39-40,57-59]。结合国内水疗现状，将非浸浴式水疗应用于脊髓损伤的推荐强度定为弱支持。

5 治疗参数推荐

目前，临床研究中脊髓损伤水疗康复的治疗参数差异较大。以水中运动治疗为例，研究中每次治疗的水温21～37 ℃不等，时长每次20～60 min 不等，频次每周2 次到每周7 次不等，疗程20 d 至数年不等，具体的运动内容也有一定差异[10,33]。

根据目前国内水疗现状，推荐的治疗参数如下：水温33～38 ℃(运动成分多的项目水温偏低，浸浴成分多的项目水温偏高)，每次20～40 min，每周2～5 次，每个疗程20次，持续1～3个疗程。

对于具体的水疗技术，如各种浸浴疗法、Halliwick 技术、Bad Ragaz 泳圈疗法、Watsu 技术和Jahara技术等，目前尚无细化的临床证据，推荐以功能性活动为主，以主动运动为主，以物理治疗师技能为参考，综合利用各种水疗技术[25,39,60-61]。

6 未来展望

整体而言，水疗康复在脊髓损伤中的应用较为合理。但从循证医学的角度来看，各种水疗康复项目应用于脊髓损伤的证据质量等级相对偏低，主要问题在于相关文献的方法学质量有待提高，样本量有待扩大，治疗参数和运动处方有待细化。

在未来的科学研究和临床实践中应强化上述内容，以促进脊髓损伤水疗康复的规范化、个体化和精准化[10,33,39,54-55]。此外，根据国际学术动态，对于重症脊髓损伤患者的水疗康复、社区水疗康复、药浴以及传统水疗项目等也要加强研究[62-65]。