海螵蛸治疗维持性血液透析患者钙磷代谢的研究

廖文娟，熊 飞*

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065，2.武汉市中西医结合医院（武汉市第一医院），湖北 武汉 430065）

【关健词】血液透析；海螵蛸；碳酸钙；高磷血症

钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病（CKD）患者主要并发症之一，表现为高磷血症、低钙或高钙血症，甲状旁腺功能亢进，其病变持续进展可导致骨骼、心脏、血管等一系列重要脏器的损害。近年来，随着血液透析技术的完善和发展，透析患者生存时间延长，肾性骨病及转移性钙化发病率也随之升高。血磷升高是血液透析患者矿物质紊乱、甲状旁腺功能亢进的始动因素，不仅可以直接诱发甲状旁腺功能亢进，还可以通过抑制活性维生素D生成降低血钙水平，有研究指出控制血磷能更好地降低透析患者死亡风险。目前常用的含钙磷结合剂虽可有效地降低血磷，但长期服用可导致高血钙、促进转移性钙化的发生，而非含钙磷结合剂，如碳酸镧、司维拉姆等，价格较昂，患者服用可有胃肠道不良反应。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取武汉市中西医结合医院血液净化中心2016年10月～2017年11月维持性血液透析的患者作为研究对象。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过，纳入标准如下：①年龄18～80岁；②符合慢性肾脏病5期的诊断标准，血液透析时间不少于3个月；③1个月内检查血磷≥1.78 mmol/L（5.5mg/dL）；④签署知情同意书。排除标准：①妊娠，严重感染者；②合并严重心脏病，心律失常、有明显心血管钙化者；③对本研究中所使用药物过敏者。共入组64例患者，按随机数字表法将所有患者分为2组，各32例，试验组釆用海螵蛸颗粒剂（湖北天济中药饮片有限公司，10g/包）1.0 g，三餐中冲服，对照组给予碳酸钙片剂（每片含碳酸钙0.75 g）0.75 g餐中嚼服，随访时间6个月。

1.2 方法

1.2.1 透析方法

所有患者采用费森尤斯血液透析机、铜仿膜或聚砜膜透析器、1.5 mmol/L钙浓度透析液，血流量180～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，每次透析3～6小时，频率为每周2～3次。

1.2.2 数据采集

记录患者一般资料，包括性别、年龄、原发病、身体质量指数、血压。在治疗前和治疗6个月后清晨空腹采集患者血样，检测血钙、血磷、全段甲状旁腺素（iPTH）、血红蛋白、白蛋白等实验室指标，计算钙磷乘积，同时观察两组患者不良反应、临床症状及体征等。当血清白蛋白低于40 g/L时应用校正钙，计算公式：校正后血清总钙（mmol/L）=测得的血清总钙（mmol/L）-0.02×[血清白蛋白（g/L）-40]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）表示，计数资料用百分比描述。计量资料组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对T检验，计数资料组间比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况

入组的64例患者中男35例，女29例，年龄23～79岁，平均（51.50±11.85）岁。原发病：慢性肾小球肾炎29例，高血压病13例，糖尿病9例，梗阻性肾病6例，狼疮性肾炎5例，其他2例。两组患者入组前性别、年龄、原发病、血钙、血磷、iPTH、钙磷乘积等基础值无统计学差异；差异无统计学意义（P＞0.05）。在观察期间2组没有退出或失访病例。

2.2 治疗前后两组血钙、血磷、iPTH水平变化

治疗后与治疗前比较，海螵蛸组和碳酸钙组血钙水平均升高，血磷、钙磷乘积水平均下降，差异有统计学意义（P＜0.05），海螵蛸组和碳酸钙组血iPTH均有所降低，但是和入组前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后海螵蛸和碳酸钙组之间比较血钙、磷、iPTH、钙磷乘积均无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者不良反应比较

本试验记录了两组患者治疗过程中出现的不良反应，如便秘、高钙血症、胃肠道反应、肝功能异常等。海螵蛸组治疗过程中有2例发生不良反应，其中1例患者出现轻度腹部疼痛，另1例患者出现便秘，不良反应发生率为6.25%。碳酸钙组治疗过程中有3例患者发生不良反应，其中1例表现为嗳气，胃胀不适，另2例表现为血钙升高，不良反应发生率为9.38%，发生高钙血症者予暂时停药处理，血钙水平均可恢复正常。两组不良反应发生率比较；差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后血钙、磷、iPTH变化比较（±s）

表1 两组患者治疗前后血钙、磷、iPTH变化比较（±s）

注：海螵蛸组和碳酸钙组比较，#P＜0.05；和治疗前比较，*P＜0.05。

组别 血钙（mmol/L） 磷（mmol/L） iPTH（ng/L） 钙磷乘积（mmol2/L2）海螵蛸组 治疗前 1.99±0.25* 2.11±0.24* 369.65±205.80 4.20±0.68*治疗后 2.19±0.17* 1.64±0.40* 309.65±214.19 3.58±0.89*碳酸钙组 治疗前 1.97±0.24* 2.15±0.24* 424.15±226.01 4.26±0.69*治疗后 2.27±0.16* 1.69±0.40* 296.00±211.21 3.83±0.92*

3 讨 论

慢性肾脏病患者由于肾脏排泄能力下降和饮食中磷摄入过多等原因，机体往往处于正磷平衡状态，2012年多中心大样本DOPPS研究结果显示，中国血液透析患者高磷血症的发生率高达57.4%。血磷控制的达标率仅38.5%，达标情况较理想水平有一定差距。血液透析患者血磷长期升高除了会引起继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常之外，还会导致心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化，是透析患者心血管事件和死亡的独立危险因素[1]。有研究表明血磷每升高l mg/dL，患者死亡风险增加18%[2]，因此，将血磷水平控制在正常范围以内，是预防透析患者肾性骨病、心血管疾病的关键。

传统降低血磷的方式可通过限制饮食中磷的摄入，但多数患者仅采用低磷饮食难以达到治疗目的，且过度控制饮食容易导致低蛋白血症，加重透析患者营养不良。血液透析的患者，透析过程中血清磷的清除速度很快，但是磷从骨骼内流出到血液的速度十分缓慢，因此常规血液透析对血清磷的清除很难达标。除此之外，透析患者活性维生素D3的应用可促进肠道对磷酸盐的吸收，增加了血液透析患者高磷血症发病率，据报道90%以上透析患者需服用磷结合剂以降低血磷[3]。含铝的磷结合剂曾经被用于减少肠道磷的吸收，但由于铝蓄积体内会造成神经和骨骼毒性损害，目前很少使用。含钙的磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）既能降低血磷，还能补充血钙，目前应用最为广泛，但价格并不便宜。

海螵蛸为乌贼科动物金乌贼的干燥内壳，其味咸涩，性温，归脾、肾经，有收敛止血、涩精止带、制酸止痛、收湿敛疮的作用。海螵蛸含大量天然碳酸钙87.3%～91.75%，可在肠道内发挥结合食物中磷酸盐的作用，此外含有的少量镁、铜、铁、锰、锌等微量元素可增强机体免疫力和防御能力，对人体有益[4]。海螵蛸作为磷结合剂，在肾脏病治疗高磷血症中效果明显，李建秋等[5]观察海螵蛸对血液透析合并高磷血症患者钙磷代谢的影响，予以海螵蛸颗粒剂1.5 g/次，三餐中冲服，发现海螵蛸降低血磷疗效与碳酸钙相当，海螵蛸组和碳酸钙组对血钙、iPTH水平影响没有统计学差异。刘琳娜等[6]将80例维持性血液透析合并高磷血症患者随机分为两组，分别采用骨化三醇、骨化三醇+海螵蛸口服，治疗12周后发现骨化三醇联合海螵蛸组血磷、iPTH水平均显著降低。此次研究中，虽海螵蛸组和碳酸钙组血钙均升高，但由于血磷下降更加显著，使得钙磷乘积呈现下降趋势。两组患者便秘、高钙血症、胃肠道反应的不良反应比较没有统计学差异，观察中无肝功能损害等。且海螵蛸属收涩类中药，有制酸止痛的功效，血液透析合并胃酸过多，胃痛吞酸的患者也可考虑使用。海螵蛸颗粒服用方便，价格便宜、不良反应少，能有效降低血磷、控制钙磷乘积，值得临床进一步推广使用