纽曼保健模式下的医院-社区延续性护理对永久性肠造口患者心理弹性的影响

陈曦， 秦阳， 卞晓蓉

在我国，直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，永久性肠造口术是直肠癌的常用术式。肠造口术后患者的生理结构发生改变，不能自主控制排泄，常造成尴尬局面，加之术后常出现与造口相关的各种并发症，从而影响患者心理健康[1-2]。有研究显示，术后半年是造口患者适应生理改变的关键时间，其心理变化、生活质量的改变差距较大[3]。目前，肠造口患者接受专业治疗与护理的时间主要集中于住院期间。其实，社区与家庭护理更为重要，因此，为肠造口患者提供规范化的延续护理成为临床研究热点。

本研究以及时满足永久性结肠造口患者需求为导向，以提高患者心理弹性，维护患者心理健康为目标，利用医院和社区优质资源，成立延续护理小组，以纽曼保健系统模式为框架制定具体措施，对永久性结肠造口患者实施延续护理，取得一定的成效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月至2018年1月在盐城市第一人民医院普外科行Miles手术的患者进行研究。纳入标准：①年龄≥18周岁的永久性肠造口患者；②出院后家庭住址在本地区某社区卫生服务中心范围内；③能正确表达自己的真实想法，无交流障碍；④签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：①伴有其他严重疾病，如重要脏器衰竭；②既往有精神病史；③失访病例(未能完成全部干预、自愿退出本研究)。

本研究获得盐城市第一人民医院医学伦理委员会的批准；并与本市12家社区卫生服务中心共同合作完成本次研究，并签署合作协议。初纳入68例，脱落3例，其中2例因联系方式变化中断联系，1例随子女搬迁至外地居住。最后共有65例患者纳入研究。采用随机数表法将患者分为对照组与干预组，并实施单盲法，最终对照组32例，干预组33例。对照组中男18例，女14例；平均年龄(50.44±11.59)岁。干预组中男21例，女12例；平均年龄(53.65±10.63)岁。两组患者在年龄、性别、婚姻状况、家庭人均收入、受教育程度、宗教信仰以及造口存在时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采取常规的护理模式进行出院宣教与随访。出院宣教包括发放肠造口护理手册，观看相关护理造口视频，学习造口并发症的观察，了解运动、饮食注意事项，以及如何避免社交尴尬等。对出院患者进行电话及门诊随访。

本院的造口门诊由造口护理师承担。建立患者就诊卡，登记患者的一般情况；造口师当面答疑并进行相关技术指导；同时建立“粉色小花”造口微信交流群，进行线上指导。

1.2.2 干预组

在常规出院宣教和随访的基础上实施以纽曼保健模式为框架制定的医院-社区一体化延续护理服务，内容主要包括：

1.2.2.1 成立医院-社区造口延续护理服务小组 根据研究对象的住宅分布，并与社区进行沟通，最终确定与12家社区卫生服务中心合作。造口延续护理服务小组成员中有2名国际造口师(兼护士长身份)、1名营养师、1名心理治疗师、3名普外科工作8年以上的专科护士(均取得江苏省专科护士证书)，各社区有2名护士为联络组长(具有护师以上职称)，由1名护理部副主任专职管理，成立护理部副主任-专科护士团队-社区延续护理组长的三级管理架构。

1.2.2.2 组织管理 护理部制定造口延续护理服务小组成员的岗位管理制度，护理部与专科护士及社区组长签订岗位说明书，小组成员明确自身任务、职责。在护理部的统一调配下，对造口小组成员中的国际造口师及专科护士实行在项目开始的前1个月，常驻某社区卫生服务中心工作。接下来实行轮流值班制度，既能保证医院的正常工作又能兼顾社区工作时间。护理部副主任每月检查社区卫生服务中心造口护理小组的护理工作现状、难点，制定针对性计划；每月对下社区工作的专科护士发放额外津贴。

1.2.2.3 优质护理资源下沉社区 对社区延续护理小组成员先后进行纽曼系统概念、结构框架、发展历程及其在临床-社区延续护理中的应用现状等相关知识培训，培训后考核，成绩合格者加入本研究。社区延续护理小组组长负责选拔本社区护士加入本研究项目(共72人)，小组成员认可研究者设计的永久性结肠造口延续护理问题评估及干预方向表。

1.2.2.4 制定工作流程 出院当天对研究对象进行备案，根据按纽曼系统保健模式制定的永久性肠造口患者问题评估及干预表及心理弹性量表，了解患者需求及心理状况，确定干预内容，将评估的结果进行分析、汇总。做好医院与社区的衔接工作，将造口患者的个人资料及评估结果分置所管辖区域社区卫生服务中心。由社区卫生服务中心的造口延续护理员建立微信群，根据患者的档案资料，制定延续护理计划，由社区组长审核，提供3个月的延续专科护理服务，包括出院后第1周的家庭访视，每周电话随访，第2、第3个月每2周的电话随访。期间，患者在社区就诊，第3个月进行面对面访问。

1.3 研究工具与方法

1.3.1 纽曼保健系统

运用纽曼系统的5种变量：生理、心理、社会文化、生长、精神对出院的肠造口患者进行护理问题评估与分类，根据患者具体情况恰当地运用一级预防、二级预防及三级预防来促进和维护患者的健康[4]。

1.3.2 心理弹性量表(connor-davidson resilience scale，CD-RISC)

本研究使用中文版心理弹性量表[5]，包含25个条目，由坚韧、自强和乐观3个维度构成，采用Likert 5级评分，得分越高，说明心理弹性越好。此量表Cronbach’sα系数为0.91。运用此量表对对照组和干预组患者出院当日、出院后的1个月、3个月的心理弹性水平进行测评。

1.3.3 社区护士核心能力量表

在查阅相关文献基础上确定量表框架，运用专家咨询法，自行编制社区护士核心能力量表，包括理论知识、操作技能、病情观察、健康教育、应急能力、护理程序应用、人文关怀等7个维度，每个维度有20个条目，均采用Liken 5级计分法，得分越高，该维度的能力越强。该量表的Cronbach’s α系数为0.834，各维度的Cronbach’s α系数为0.742～0.890，具有良好的信度。运用此量表对参与本研究前后社区延续护理小组成员的工作能力进行测评。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 永久性结肠造口延续护理问题评估与干预方向表

运用纽曼系统，将肠造口患者的生理、心理、精神、成长、社会文化方面的健康问题划分为14个评估项，根据预防级别实施相应的干预措施(表1)。

表1 永久性结肠造口延续护理问题评估与干预方向表

续表1变量评估项预防级别干预方向生长发展个人力量□一级□二级□三级教育、指导、咨询新的可能性□一级□二级□三级咨询、指导对生活的欣赏□一级□二级□三级休息、睡眠;环境;放松、呼吸技巧;行为修正精神信仰和(或)信念□一级□二级□三级宗教信仰、愤怒管理;沟通;应对技巧;放松、呼吸技巧;支持小组;护理照顾

2.2 干预组患者延续性护理问题分类及预防类别汇总

干预组33例患者的延续性护理问题的分类及预防类别汇总(表2)。

表4 参加社区延续护理前后社区护士工作能力量表得分比较±s，分)

时间人数理论知识操作技能病情观察健康教育应急能力护理程序应用人文关怀培训前7275.73±4.7575.64±5.8177.37±6.7273.85±5.2968.49±5.8569.74±5.7271.03±7.04培训后7272.89±5.1683.79±5.3386.83±7.7484.20±6.7475.20±5.3175.85±7.2376.54±7.61t值3.4367.7716.8319.8375.2014.7823.938P值0.016<0.001<0.001<0.0010.0020.0070.010

表2 干预组患者延续性护理问题分类及预防类别汇总表

变量评估项预防级别例数(%)一级二级三级生理消化-水合21(63.6)8(24.2)4(12.2)睡眠27(81.8)4(12.1)2(6.1)运动27(81.8)6(18.2)疼痛24(72.7)9(27.3)造口护理30(90.9)3(9.1)心理态度、价值观、期望29(87.9)4(12.1)应对方式26(78.8)5(15.2)2(6.0)角色适应22(66.7)11(33.3)社会文化经济20(60.6)13(39.4)人际交往24(72.7)9(27.3)生长、发展个人力量31(93.9)2(6.1)新的可能性33(100.0)对生活的欣赏33(100.0)精神信仰/信念16(48.5)14(42.4)3(9.1)合计36310811

2.3 两组患者心理弹性得分比较

分别于患者出院当日、1个月、3个月时进行心理弹性量表(CD-RISC)测评。结果显示，干预组患者心理弹性得分在出院时与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但在出院后1个月、3个月的CD-RISC评分显著高于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 对照组与干预组患者出院当日、1个月、3个月心理弹性得分比较±s，分)

组别心理弹性得分出院当日出院后1个月出院后3个月F值P值对照组(n=32)55.92±9.0658.29±9.8361.87±9.853.1240.049干预组(n=33)54.79±9.9164.78±10.2969.95±10.4213.919<0.001t值0.3692.1983.211 P值0.7130.0320.002

2.4 社区护士工作能力的变化

采用自行编制的社区护士核心能力量表调查了72名社区延续护理小组成员的结果显示，参加本研究后，小组成员在理论知识、操作技能、病情观察、健康教育、应急能力、护理程序应用、人文关怀等方面得分均显著高于研究前得分(均P<0.05)，见表4。

3 讨论

目前，肠造口延续护理主要由医院护理人员承担，随意性较强，缺乏明确的循证证据及标准化、规范化的干预方案和实施流程。而出院患者散居各处，医院护士不能及时了解患者的需求。社区是连接医院和家庭的桥梁，其承担着诊治常见病和建立家庭病床的主力，在延续护理中的重要性不容小觑[6]。本研究运用纽曼保健系统模式对永久性肠造口患者实施医院-社区一体化延续护理服务，结果显示，这一模式不仅提高了患者心理弹性水平与社区护士的核心能力，还减轻了医院延续护理服务的压力。

3.1 以纽曼保健系统模式为基础的延续护理可改善永久性肠造口患者心理弹性水平

本研究运用纽曼保健系统模式，将患者看成一个整体，关注肠造口患者的生理、心理、精神、成长、社会文化方面的健康问题，根据预防级别将患者存在的护理问题进行分类评估，制定相应干预措施，以便更有针对性的满足护理需求，增加患者的心理弹性水平。患者由于造口带来身体、心理的创伤，需要一个专业的团队来解决所发生的问题，延续护理的开展有助于维护患者的健康[7-8]。

本研究结果显示，干预组患者心理弹性得分在出院后的1个月、3个月均显著提高，但干预后的第3个月得分仍低于我国普通人的心理弹性水平得分(为70.50±12.8)，说明直肠癌术后永久性肠造口患者的心理弹性水平较低。

由于医疗水平的提高，癌症患者生存期得以延长，需长期面对疾病带来的生理、心理、家庭、社会的多重压力[9]，面对这些压力，患者常不能自行调整，影响患者生活质量[10]。基于纽曼保健系统模式的医院-社区延续护理项目的开展，能够全程跟踪、多方位关注患者身体、心理健康，及时、有效解决患者存在的问题，促进与维护了患者的健康。

3.2 医院-社区一体化延续护理可拓宽专科护士的职业领域

国际造口师、专科护士大部分由三级医院培养，而出院患者居住地分散，护士并不能及时了解患者需求；社区医疗服务部门虽然承担部分延续性护理工作，但缺乏专业性[11]，无法解决疑难问题。因此，本研究整合了三甲医院的造口师、心理师、营养师等优秀人力资源，与周边的12家社区卫生服务中心签订合作协议，实行医院-社区一体化的延续护理模式。

专科护士将最佳护理实践经验同质化到社区，充分体现了优质服务资源的共享，扩大优质护理的广度，不仅满足前沿知识的传播，还提高了社区护士的核心能力(P<0.05)。专科护士下沉到社区，通过帮扶，切实提高社区护理人员业务水平，帮助患者在家门口就能得到三级医院的同质护理服务，可以吸引更多的患者到社区卫生服务中心寻求帮助。

综上所述，本研究将护理专科人才下沉，对社区护士进行同质化培训，并对永久性肠造口患者进行了医院-社区一体化的延续护理服务,提高了患者心理弹性水平与社区护士的核心能力，减轻了医院延续护理服务的压力，带动社区卫生服务中心造口专科的发展，同时也为专科护士提供了多点执业模式，提高其社会经济地位。