希浦氏起搏临床应用最新进展

刘曦 华伟

应用起搏器治疗缓慢性心律失常已有60余年的历史。最初，通过对有心室起搏需求的患者行右心室心尖部起搏，使患者的生活质量及生存率得到明显提高。然而，随着其在临床上的广泛应用，右心室心尖部起搏对左心室功能的不良影响逐渐被报道，其非生理性的起搏顺序可增加患者的心力衰竭住院率、心房颤动发生率[1]，并可导致心室重构[2-3]。虽然通过起搏器程控可以减少不必要的右心室起搏，但依旧无法改善患者的临床预后。此外，对右心室其他起搏部位的探索及尝试，也未得到可以改善临床预后的统一结论[4-5]。相较于右心室起搏，双心室起搏可保持左右心室收缩的同步性，在众多试验中证实可改善QRS间期延长的症状性心力衰竭患者的临床预后，是窦性节律合并左束支传导阻滞（LBBB）的症状性心力衰竭患者的首选治疗方法[6-7]。虽然双心室起搏在符合特定适应证患者中的获益得到了肯定，但仍有约30%的患者并未显示出预期的临床获益。且其在窄QRS间期心力衰竭患者中的应用亦未显示出明显的临床获益，这也就引发了人们对于新起搏方法的探索。

早在1970，Narula等[8]就已提出了通过起搏希氏束达到生理性心室同步激动的可行性。直到2000年，Deshmukh等[9]在左心室收缩功能减低的心房颤动患者中行房室结消融，首次尝试希氏束起搏并取得了成功。随后，随着特制的鞘管和电极导线等植入工具的不断发展，希氏束起搏越来越多的应用于临床，其适应证亦得到逐步扩充，其安全性、有效性及优越性也在越来越多的试验中得到证实。

1 希氏束起搏的临床应用

与现有的其他起搏方式相比，目前已有的临床试验证明希氏束起搏可能在以下几种临床情况下提供更好的起搏效果，并且可改善部分心力衰竭患者的临床预后。

1.1 心力衰竭合并心房颤动行房室结消融的患者在心房颤动患者中应用双心室起搏的证据很少，通常仅限于随机对照试验的亚组数据分析。临床试验证实，在心房颤动患者中行房室结消融和左心室电极植入可确保高比例的双心室起搏。希氏束起搏可在房室结消融部位远端起搏希氏束，从而维持正常的心脏激动顺序，进而达到更好的临床预后。2000年，Deshmukh等[9]率先公布了希氏束起搏成功应用于临床的试验结果，试验纳入了18例扩张性心肌病伴慢性心房颤动的患者，其中14例患者成功植入希氏束起搏，并在室率控制不佳的患者中行房室结消融，经过平均约24个月的随访，试验结果显示应用希氏束起搏的患者，其心脏结构及心功能得到明显改善。Occhetta等[10]在16例慢性心房颤动患者中行房室结消融，并将患者随机分为希氏束起搏组及右心室心尖部起搏组，6个月的随访提示，相较于右心室心尖部起搏，希氏束旁起搏可明显改善患者的纽约心功能分级、生活质量指数、6min步行试验结果及二、三尖瓣反流程度。Vijayaraman等[11]在42例心室率控制不佳的慢性心房颤动患者中尝试行房室结消融及希氏束起搏，其中40例患者成功完成希氏束起搏，经过平均（19±14）个月的随访，希氏束起搏组参数稳定，左心室射血分数（LVEF）显著提高。在2017年，黄伟剑教授团队公布了我国单中心希氏束起搏的临床研究结果，其团队成功的在80%（40/52）的心房颤动伴心力衰竭、室率控制不佳的患者中进行了希氏束起搏及房室结消融，经过平均20个月的随访，希氏束起搏组患者显示出了住院率的降低及利尿剂使用的减少，LVEF和纽约心功能分级（NYHA）也得到明显改善[12]。

1.2 双心室起搏（BiV）的补充治疗 在心力衰竭合并左束支传导阻滞的患者中应用双心室起搏可降低患者的发病率和病死率。然而，双心室起搏仅能部分改善心室失同步患者的心室同步率，在窄QRS波群及轻度QRS波群增宽的患者中，可能加重心室失同步。希氏束起搏可显著缩短患者的QRS间期，且能够保持心室传导延迟患者自身的传导能力，因此可作为双心室起搏患者的补充治疗。早在1970年，Narula等[8]便观察到在希氏束稍远部位行临时起搏可使左束支传导阻滞的图形得到纠正。Barba-Pichardo等[13]在有双心室起搏适应证但左心室导线植入失败的16例患者中尝试行希氏束起搏，其中13例患者的LBBB得到纠正，LVEF和NYHA分级得到改善。

希氏束起搏也可作为双心室起搏植入困难或治疗无效患者的替代方案，在部分试验中，也被直接用于具有双心室起搏治疗适应证的患者。Sharma等[14]在左心室电极植入失败或对双心室起搏无反应的一组患者及有房室传导阻滞、束支传导阻滞或高比例心室起搏负荷的一组双心室起搏植入患者中成功植入总计95例（成功率90%）希氏束起搏，经过平均14个月的随访观察，术后两组患者的QRS间期明显缩短，LVEF显著升高，NYHA分级得到明显改善。Lustgarten等[15]将29例左心室功能障碍伴LBBB的患者随机分为希氏束起搏组及双心室起搏组，6个月后评估心脏功能，并更换起搏方式再观察6个月，总计观察1年，共有12例患者完成了此交叉比较研究，结果显示希氏束起搏组患者在改善NYHA分级、生活质量、6min步行距离以及LVEF方面与双心室起搏相当。Ajijola等[16]成功的在16例（共21例）具有双心室起搏适应证的患者中行希氏束起搏，经过平均12个月的随访，结果显示希氏束起搏可显著改善患者的LVEF及NYHA分级，并可缩短QRS间期、减少左心室舒张末期容积。

2019年美国HRS年会上公布了最新的HISSYNC研究结果，作为一项前瞻性的多中心、单盲、随机对照试验，试验纳入了来自7个中心共41例符合CRT植入适应证的患者，按1∶1随机分为希氏束起搏（His-CRT）组和传统双心室起搏（BiV）组[His-CRT组21例，BiV组19例（1例退出研究）] 。其中，His-CRT组患者若出现起搏QRS间期减少＜20%、起搏QRS间期＞130ms或起搏阈值＞5V@1ms，则交换到BiV组；同样，BiV组患者若出现左心室电极植入困难，则交换至His-CRT组。主要比较的临床终点为QRS间期的缩短、LVEF的改善及因心血管原因导致住院率或死亡率的改善，术后6个月LVEF提高＞5%为有反应。其中，48%的His-CRT组患者交换至BiV组，26%的BiV组患者交换至His-CRT组。6个月的随访显示His-CRT组术后中位QRS间期由167ms显著减少至140ms（P=0.001），而BiV 组由162ms降为 153ms（P=0.13），His-CRT 组患者在 LVEF（9.1%vs 5.2%；P=0.33）的改善和超声有反应率（67%vs 53%；P=0.40）方面均优于BiV组，两组患者终点事件发生率均较低且差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

针对我国现状发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中加入了关于希氏束起搏植入适应证的内容，适应证所对应的群体主要为：双心室导线植入失败或术后无反应者、需房室结消融控制心室率的心房颤动伴心力衰竭患者及需要高心室起搏比例的慢性心房颤动伴心力衰竭患者[17]。

希氏束起搏在现阶段的临床研究中显示出不劣于甚至优于双心室起搏的临床预后。在2018年发表的1篇目前最大规模的关于希氏束起搏的荟萃分析，纳入了符合标准的26项临床研究，总计患者1 438例，分析显示希氏束起搏的总体成功率为84.8%，LVEF的平均改善率为5.9%[18]。希氏束起搏纠正希氏浦肯野纤维系统传导病变，理论上比双心室起搏更具生理性，未来或许可作为双心室起搏的替代治疗手段。

2 左束支起搏的临床应用

黄伟剑教授最先在2017年提出了左束支起搏（LBBP）的概念。其团队对于1例合并LBBB的心力衰竭患者中多次尝试希氏束起搏，但因起搏阈值过高且纠正LBBB失败，遂尝试将起搏电极头端朝心室方向移动15mm，最终以较小的起搏阈值（0.5V/0.5ms）纠正了LBBB，起搏心电图呈RBBB的图形。1年后的随访显示，患者心功能、心脏结构得到明显改善[19]。

陈柯萍教授在2018年的Europace上发表了1篇对比左束支起搏与右心室起搏心电图与起搏参数变化的试验结果。试验纳入了40例具有起搏适应证的患者，随机分为左束支起搏组（20例）与右心室起搏组（20例），其中，右心室起搏组又分为右心室间隔部起搏（RVSP）组及右心室心尖部起搏（RVAP）组。术中标测左束支起搏组患者较右心室起搏组患者有更窄的QRS间期[（111.85±10.77）ms vs （160.15±15.04）ms，P＜0.001] 、较高的起搏阈值[（0.73±0.20）V vs（0.61±0.23）V] 。左束支起搏组患者的心电图表现呈RBBB的图形，其组内2例LBBB患者的LBBB得到纠正。右心室起搏组患者的心电图呈LBBB的形态表现。术后3个月的随访显示两组起搏阈值稳定，无一例不良事件发生，左束支起搏组患者QRS间期稳定[（113.58±14.31）ms vs（111.84±11.07）ms，P=0.678][20]。

2019年美国HRS年会上，来自Geiginger心脏中心的Vijayaraman教授团队公布了一项前瞻性评价左束支起搏的可行性、电学及超声参数的临床研究。试验纳入了100例有起搏适应证的患者，尝试行LBBP，LBBP成功的标准定义为：（1）起搏QRS形态为右束支传导阻滞形态；（2）记录到的左束支电位/高低起搏输出下左心室达峰时间（V4～V6脉冲钉到R波峰值）短而迅速。其中，93例患者（93%）成功行LBBP。结果显示，LBBP平均手术时间（117±48）min，电极植入透视时间为（10.4±6.6）min，总透视时间为（16.4±12.3）min，起搏 QRS 间期为（136±17）ms；63%的患者记录到左束支电位，平均左束支电位到QRS起始段间期为（27±6）ms，达峰时间为（75±16）ms；平均起搏阈值为（0.66±0.48）V@0.4ms，R 波（10.3±6.1）mV，随访1年阈值稳定。超声参数方面，平均室间隔厚度（1.16±0.25）cm，从电极位置到旋入后深度为（1.4±0.23）cm，电极距离三尖瓣叶基底部（2.2±0.45）cm，仅1例患者出现三尖瓣反流加重。安全性方面，3例患者术后24h内发生导线脱位，1例患者发生心包积液，未见远期导线脱位、导线感染、卒中等手术并发症报道。左束支起搏的出现，或许在不久的将来，可作为生理性起搏的又一选择。

3 展望

希浦系统起搏是近年来飞速发展的一种新的起搏治疗方法，可通过顺序激动心脏传导系统，从而保证双心室同步激动，理论上最符合生理性起搏的定义。目前，希浦氏系统起搏已被证明在大多数患者中都是可行的，并且已在多个小规模、主要是非随机的临床研究中显示出了有前景的结果。希氏束起搏可作为心力衰竭患者双心室起搏和纠正LBBB的替代治疗方法，也可应用于需房室结消融控制心室率的心房颤动伴心力衰竭患者；左束支起搏可作为希氏束起搏操作困难患者的补充。相信随着植入器械与植入术者经验的积累，希浦系统起搏植入的成功率将得到进一步的提高，亦会有越来越多的试验证明希氏束起搏的临床价值。