“医+护+康”协同诊疗模式在关节置换康复护理门诊中的应用与效果

丁 芳，闫丽欣，王 蔚，沈 研*

（1.首都医科大学附属北京康复医院，北京 100000；

2.中国人民解放军总医院，北京 100000）

随着人工膝关节置换术的广泛开展,术后康复越来越受到重视。正确的康复指导，可促进病人肢体功能恢复，预防并发症的发生，提高病人的生活质量，增强手术效果[1]。为了使患者得到全程、连续、全面的康复护理指导，我科在“关节置换护理门诊”中推行了“医+护+康”协同诊疗模式，根据患者的病情和需求实施多学科联合诊疗，提供个性化、专业化的健康教育指导，有效提高了关节置换患者康复护理质量及服务满意度，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年10月至2017年10月在我科接受人工关节关节置换手术的患者4737例随机抽取100例，且出院时间1个月以上，并按时来院复诊。100例患者均具有正常的认知能力及语言沟通能力，排除认知障碍、语言表达能力缺陷及合并严重脏器功能不全的患者。一般资料如下所述

年龄35～78 (55.93 ±5.38)岁；病程5～15(12 ± 1.35 )年；文化程度为初中及以下53例，高中及以上47例；婚姻状况为已婚90例；丧偶10例；工作状态为退休37例，离休17例，农民46例；医疗付费方式这职工基本医疗保险54例，公费12例，农村合作医疗34例;膝关节诊断为膝关节骨性关节炎；髋关节诊断为股骨头坏死、髋关节骨性关节炎。

1.2 方法

1.2.1 “医+护+康”协同诊疗模式的建立及运行

从方便患者的角度出发，将护理门诊和医疗门诊的诊室设置在外科同一诊区，并分别位于走廊两侧。诊室根据服务功能的不同，合理配备硬件设施，如办公电脑、打印机、拐杖、助行器、健康教育宣传资料等。制作“关节置换手术健康教育讲座”多媒体课件借助门诊电子大屏幕进行宣传，将专科护理门诊的内容、特点、专家特长、门诊时间、地址等公示于众, 提高患者对专科护理门诊的认识，增加患者对护理门诊内涵和效果的信任度。每周利用1个半天时间开展专科护理门诊工作，且出诊时间设置在本专科医疗专家出诊相对集中的时段。

患者在门诊挂号后由医疗专家对病情进行评估明确下一步诊疗方案。准备接受手术治疗的患者参加门诊专科健康教育课堂，以熟悉住院流程和相关护理知识。关节置换术后的患者由医生根据其目前康复情况确定下一步康复内容和要求，然后填写“关节置换术后康复训练指导单”，并以此来到同诊区的护理诊室，由护理专家和康复师按照医生要求现场对患者进行康复训练的“一对一”指导，并详细讲解注意事项，直至其能够独立正确完成。最后，由随访员完成关节置换术后关节功能评估并记录在本科的随访系统内以便复查（见图1）。

图1 “医+护+康”协同诊疗流程图

1.2.2 效果评价

1.2.2.1 关节功能改善评价：人工膝关节置换患者采用HSS评分法[5]，总得分为0-100分, 临床疗效评价为优＞85分、良(70～84分)、中(60～69分)、差（＜59分），人工髋关节置换患者采用HHS评分法，总得分为0-100分, 临床疗效评价为优＞85分、良(70～84分)、中(60～69分)、差（＜59分），以优与良二者合计,计算优良率。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件包，计数资料用例数、百分比表示；计量资料用均数、标准差表示，应用前后比较采用配对t检验。

2 结 果

2.1 协同诊疗模式开展后关节置换组患者的人工关节功能评分优良率高于开展前关节置换组患者，P＜0.05，差异有统计学意义（见表1）。

表1 协同诊疗前后人工关节功能评分变化

2.2 协同诊疗模式开展后关节置换组患者疼痛（WOMAC）评分低于开展前关节置换组患者，患者对治疗效果的满意程度得到提高，P＜0.05，差异有统计学意义（见表2）。

表2 协同诊疗前后的WOMAC评分变化

3 讨 论

人工关节置换术是20世纪骨科的一次革命性进展，成为治疗严重关节疾患的主要方法之一。随着人工关节置换术的广泛开展, 术后康复越来越受到重视。正确的康复指导, 可促进病人肢体功能恢复, 预防并发症的发生, 提高病人的生活质量, 增强手术效果[1]，开设关节置换康复护理门诊后, 护理人员能教会患者掌握正确的自我护理技能, 讲解疾病规范治疗的重要性,而关节功能的康复对手术疗效和患者生活质量的评判尤为重要。关节置换康复护理门诊为病人提供了便捷的服务，促进了病人出院后专业化护理的延续和全程管理[2]。随着全民健康意识的加强，人们对临床护理专家咨询服务的需求也在不断递增。 在当今医疗保健形势要求下，人们对健康服务需求的范围很广，既有服务方式的需求，又有健康知识和自我保健知识的需求，而且需求程度较高[4]。康复评估膝关节采用HSS评分法[3]，置换前及置换后4，6，12周分别对每组患者的膝关节进行评分，诊疗后4周与6、12周对比略有改善，符合恢复规律，差异不具有统计学意义，用此评分方法不仅对膝关节病变做术前客观评判，同时也可以置换后判定手术疗效。在实际工作中发现，由于前来护理门诊就诊的多为手术4周以后的患者，其康复训练的内定和要求均发生了改变，而目前出诊的护理专家多擅长术后1-2周的早期康复训练指导，对于中远期康复训练从流程制定到操作指导均缺乏实践经验，不能很好地满足患者需求。因此，借助我院先进的门诊管理平台，充分发挥学科人才优势，推行了“医+护+康”协同就诊模式，即将专科护理门诊时间设置在本专科医疗专家出诊相对集中的时段，出诊人员在原来单一的护理专家的基础上，增加康复师、随访员共同出诊。患者首先在医疗专家处完成关节功能恢复的评估，并由医生明确诊疗方案，需要接受手术治疗的患者可通过门诊专科健康教育课堂熟悉住院流程和相关护理知识。手术后的患者由医生根据其目前康复情况确定下一步康复内容和要求，然后患者依据“关节置换术后康复训练要求”的单据来到同诊区的护理门诊，由护理专家和康复师按照医生要求现场对患者进行康复训练的“一对一”指导，并详细讲解注意事项，直至其能够独立正确完成。最后，由随访员完成关节置换术后关节功能评估并记录在本科的随访系统内以便复查。