不同操作流程对玻璃陶瓷嵌体粘结的临床效果研究

陈 佳 ，韩立华，李 莹*

（山东大学口腔医院/山东省口腔组织再生重点实验室，山东 济南 250012）

嵌体是一种嵌入牙体内部，恢复牙体缺损形态功能的修复体，由于其能较好的恢复牙体形态、保护剩余牙体组织且固位良好而成为修复牙体缺损的重要治疗方法之一，在欧美等发达国家普遍使用[1]。计算机辅助设计和计算机辅助制作（CAD/CAM）全瓷嵌体则为临床提供一种更为高效、省时、精密的制作方法，能减少患者就诊次数和时间，目前在临床中应用较广泛。CAD/CAM陶瓷修复体主要保留来源是基于与牙齿基体的粘结作用，通常不需要空腔机械保留[2，3]，所以全瓷修复体具有良好的物理性质、强度、边缘拟合和前后修复的美学[4]。玻璃陶瓷材料的优点是透明性良好，局限是材料的机械强度一般。材料的成分中含有很高比例的玻璃成分，可通过氢氟酸处理，硅烷化，实现与牙齿的粘接[5]。粘接效果对玻璃陶瓷修复体的长期保存率有直接影响，不仅保证修复体的固位，并且决定了修复体的临床抗折裂强度。本研究主要针对玻璃陶瓷嵌体是否进行预处理，对其外形、边缘适合性、表面质地、颜色匹配性、边缘染色、固位、术后敏感性方面的影响进行长期观察，追踪修复效果，为临床实际操作提供指导和依据。[6-9]

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2014年1月1日至2017年12月31日在山东大学口腔医院进行活髓牙嵌体修复的牙体缺损患者1000例，随机分为A实验组和B对照组，每组500例。实验组玻璃陶瓷嵌体均进行超声波震荡预处理，对照组玻璃陶瓷嵌体酸蚀后未进行超声波震荡预处理，两组人员配备均为高年资修复专业医生与护士四手操作配合完成；牙体预备过程、所有使用材料相同均遵循常规口腔治疗操作流程。

1.2 纳入标准：

（1）患者年龄在18周岁以上，无系统性疾病及牙周病，口腔卫生状况良好；（2）患牙之前未做过根管治疗；（3）患者不是敏感人群，未对义获嘉-伟瓦登特美学贴面粘结剂中的成分和玻璃陶瓷嵌体材料出现过敏反应。

1.3 设备与材料

本实验使用椅旁CAD/CAM系统；义获嘉-伟瓦登特美学贴面粘结剂Variolink N ，口腔器械盘，高速手机、嵌体制备、抛光车针、必兰麻注射器及针头、阿替卡因肾上腺素注射液、碘伏棉签、排龈器、排龈线、抛光膏、咬合纸、超声波震荡器、蒸馏水、电子比色仪。陶瓷块是由Vita制造的，由重量为30%的长石晶体颗粒混合而成，嵌在玻璃基体中。它的弯曲强度为112 MPa，杨氏模量为63 GPa[3]。

1.3 方法

（1）核对患者信息，告知患者玻璃陶瓷嵌体修复术相关情况，摄术前照；（2）阿替卡因肾上腺素注射液局部麻醉下注射，行标准的嵌体修复牙体预备；（3）电子比色仪比色并选取合适的瓷块色号；（4）专业技师扫描、设计进行椅旁CAD/CAM系统加工；（5）完成后嵌体口内试戴，调解咬合关系；（6）粘结前玻璃陶瓷嵌体预处理：A实验组：氢氟酸酸蚀嵌体粘结面60秒，用高压水枪冲洗60秒，吹干。[10]放入装有蒸馏水的超声波震荡器震荡5分钟后吹干。蒸馏水是经过一次蒸馏，超声波振荡器是利用超声波的高频声波产生振荡，有利于去除嵌体组织内结构中残留的酸蚀剂。在玻璃陶瓷嵌体粘结面上涂布硅烷偶联剂，待60秒后吹干，备用；B对照组：氢氟酸对嵌体粘结面酸蚀60秒，用高压水枪冲洗60秒，吹干，在嵌体粘结面上涂布硅烷偶联剂，待60秒后吹干，备用.（7）磷酸酸蚀牙面，牙釉质15-20秒，牙本质5-10秒，高压水枪冲洗干净后吹干，涂牙本质处理剂（①液），反复涂15秒，吹干。 涂上牙本质封闭剂（②液），反复涂10秒，吹干。 在基牙和修复体的粘接面上涂上釉质粘结剂（③液），吹匀；（8）根据比色结果，选择合适的粘结剂，调拌后分别放入牙面和嵌体粘结面，传递嵌体于医生，戴好后光照2秒，去除多余粘结剂后每个面光照20-40秒，边缘涂布氟保护剂密封；（9）使用专用抛光车针抛光膏进行抛光，摄术后照；（10）做好术后宣教。

1.4 评价标准

根据改良USPHS方法和患者复诊情况记录相关数据评价两组嵌体情况，具体评价标准如下：

外形：A外形理想；B外形尚可接触点松；C修复体有缺陷，无邻面接触点。

边缘适合性：A非常密合；B探针可探及间隙未暴露牙体组织；C边缘有破裂或修复体脱落。

表面质地：A表面光滑；B可探及粗糙的表面；C表面非常粗糙。

颜色匹配：A颜色匹配；B不匹配，但可接受；C颜色不能接受。

边缘染色：A边缘无染色；B边缘有染色但局限；C边缘染色明显可深入牙体。

固位：A固位良好；B松动但未脱落；C修复体脱落。

术后敏感：A无敏感；B有轻微间断敏感症状；C强烈的连续的敏感症状

1.5 统计方法

采用IBM SPSS statistic 20统计软件，对各组实验结果进行统计学分析，以单因素方差分析和组间两两比较采用Bonferroni法，各项分析的检验标准均为&=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

在1、3、6、12个月的回访中，对1000例活髓牙采用玻璃陶瓷嵌体修复进行了临床随访观察，其中950例粘结完好，基牙正常行使功能，嵌体完好基牙粘结区表面光滑平整，无继发龋和牙髓炎。50例患者的玻璃陶瓷嵌体复诊时出现破裂或脱落。当明确告知患者可免费再次修复，仍有40例未再次修复。

通过追踪患者术后情况，可以看出两种操作流程对嵌体修复后的外形、表面质地、颜色匹配性、边缘染色性都能达到较好的效果。外形、表面质地、颜色匹配性、边缘染色性均为常量，对比无变量，无统计意义。（P＞0.05）

术后1、3、6、12个月回访中，A实验组单因素方差分析得出F=40.500，P=0.003 ，说明其边缘适合性、固位、术后敏感性明显优于B对照组（见表1）。（P＜0.05）

表1 边缘适合性、固位性、术后敏感性的比较（n=120）

3 讨 论

修复材料的口腔内行为是一个复杂的过程，在化学活性环境的存在下，咀嚼物的加载会导致修复的退化[11]。牙齿修复材料的基本力学参数是弹性模量、断裂强度、断裂韧性和表面硬度等力学性能指标.随着时间的推移，由于循环加载[12]，对磨损、边缘击穿和疲劳断裂进行了一般描述；影响恢复表面的咀嚼力水平相当不均匀，而且每天咀嚼次数也不相同，因此进行统计调查以确定循环加载情况。Braem等人提出[13]平均人类咀嚼压力在5MPa和20MPa之间，咀嚼频率约为2Hz。咀嚼过程中咀嚼的时间、咀嚼的压力、咀嚼周期、食物的一致性以及咀嚼过程中发生的双侧变化都会影响牙齿和修复材料的寿命[14]。

不同的表面处理工艺对氧化物的组成和氧化量有一定的影响。在高温下接触到氧气时，大多数牙科瓷的表面都形成了氧化物层。基于树脂粘合剂的粘合原理，超声波震荡预处理后，游离出了玻璃陶瓷嵌体组织中残存的酸蚀剂，可以使粘结剂充分渗透分布于玻璃陶瓷嵌体中，因而嵌体与牙体组织粘结更密合，所以良好的树脂粘接效果是修复体行使长远功能的重要保证。护理人员要熟练掌握陶瓷表面酸蚀、处理及牙体表面酸蚀、处理、涂布粘结剂的技术要领，同时仍要做好隔湿工作。本研究中可以看出在颜色匹配性、表面质地上都能达到较好的水平，原因分析：（1）玻璃陶瓷瓷块颜色、大小选择空间较大。（2）在术前进行了电子比色仪的比色，电子比色仪可查询瓷块色号，更为精准。（3）义获嘉-伟瓦登特美学贴面粘结剂Variolink N prefessional set粘结剂有多种颜色可挑选，玻璃陶瓷嵌体颜色与牙体颜色稍有出入时，可通过粘结剂颜色进行调整[15]。（4）用专用抛光车针、抛光膏进行抛光处理，实现牙齿与修复体边缘光滑，减少边缘区域着色、继发龋的发生。在术后敏感方面，明显可以看出对照组患者术后敏感现象较实验组多。原因分析：（1）缺损区边缘恰巧位于敏感的釉牙本质界。（2）一个健康的pulpodentin复合物对牙齿的制备反应是由在口腔准备过程中被切下的小管所产生的三次牙本质的沉积，而这些小管在准备的牙本质上应该隔离并防止细菌的侵入[16]。牙釉质，由97%的羟基磷灰石矿物组成，是非常透明的，可以传输高达70%的光。牙本质也能传输高达30%的光[17]。玻璃陶瓷嵌体酸蚀后，玻璃陶瓷嵌体表面残留的氢氟酸导致初期牙齿敏感。因为釉质衬底的过度损耗，所以腐蚀时间的延长不会增加珐琅质的粘结强度[18].对玻璃陶瓷嵌体酸蚀后进行超声波震荡，能更好的清除残留的氢氟酸，降低牙齿的敏感程度。

玻璃陶瓷嵌体修复价位相对较高，大多数患者选择玻璃陶瓷嵌体修复，往往是看中了玻璃陶瓷嵌体高效、省时、精密的优点。而修复后初期玻璃陶瓷嵌体脱落，导致患者对医院技术、水平各方面质疑。大多数患者因距离问题、信任问题不再进行二次就诊。

综上所述，在玻璃陶瓷嵌体酸蚀后进行超声波震荡，将更有利于后期粘结，有利于最佳修复效果。