V1RP-间期值在慢-快型房室结折返性心动过速中的诊断价值

吴浩 刘星 厉剑 谢玮 刘小青

阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是指激动起源于希氏束分叉以上或折返途径不仅局限于心室，又具有阵发性，即突然发作和突然终止特点的心动过速。临床上以房室结双径路参与的慢-快型房室结折返性心动过速（slow-fast atrioventricular node reentrant tachycardia，S-FAVNRT）和房室旁路参与的顺向型房室折返性心动过速（orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia，OAVRT）最常见。目前国内体表心电图鉴别两者心动过速类型的V1RP-间期分界点仍沿用70ms。近期，美国《2015年室上性心动过速管理指南》将体表心电图诊断慢-快型AVNRT的标准从原来的RP-间期＜70ms，更新为RP-间期＜90ms[1]。本文回顾性分析我院547例PSVT患者的体表心电图发作特点，探讨V1RP-间期值在慢-快型房室结折返性心动过速中的诊断价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选择浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院2014年1月至2017年12月行射频导管消融（下称消融）治疗的PSVT患者547例，男244例，女 303例，年龄 11～81（46.65±16.57）岁，其中合并冠心病58例，高血压病94例，糖尿病33例。所有患者术前均行食管电生理检查，刺激并诱发心动过速。以心内电生理检查结果为金标准，分为慢-快型AVNRT组262例，房室旁路作为逆传支的顺向型AVRT组285例。排除房室结多径路和房室多旁路。

1.2 方法

1.2.1 食管电生理检查 所有患者食管电生理检查检查前均停用抗心律失常药物至少72h。采用苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A型电生理刺激仪（起搏电极为7F-4极专用食管电极），同步记录12导联体表心电图和双极食管导联心电图，食管导联（EB）P波呈正负双向，并且在起搏阈值的基础上加2～3V稳定起搏电压进行检查，脉宽10ms。常规选用S1S1分级递增刺激法、S1S2程控期前刺激法负扫描（扫描步长-10ms），刺激诱发心动过速。由同一位医师分析并测量体表心电图V1RP-间期，测量从QRS波群的起点到P-波的起点，因部分P-波的起点重叠于QRS波群之中而不易测量，可根据QRS波群时限与暴露的P-波终点进行估算。

1.2.2 腔内电生理检查 在数字化减影血管造影设备下无菌操作，常规经皮穿刺右颈内静脉、右股静脉或左股静脉置入血管鞘管3根并送入1根十极和2根四极电极至冠状窦、希氏束及右心室，同步记录冠状静脉窦、希氏束、右心室电图和12导联体表心电图。经冠状窦和右心室电极逐步完成常规程控刺激并诱发心动过速。以室房传导（VA）间期70ms作为两种类型心动过速的分界点[2]，VA间期＜70ms，为慢-快型AVNRT；VA间期＞70ms，为顺向型AVRT。

1.3 统计学处理 采用SPSS23.0统计软件，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%。制作受试者工作特征曲线（ROC曲线），采用灵敏度、特异度和Youden指数评价V1RP-间期值对慢-快型AVNRT的诊断价值。Youden指数＝灵敏度＋特异度-1（指数越大说明该指标反映情况的效果越好，真实性越大）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阵发性室上性心动过速患者V1RP-间期值构成比 见表1。

表1 两组阵发性室上性心动过速患者V1RP-间期值构成比比较[例（%）]

由表1可见，V1RP-间期＜70ms及介于70～＜90ms时，慢-快型AVNRT组显著高于顺向型AVRT组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；V1RP-间期≥90ms时，顺向型AVRT组显著高于慢-快型AVNRT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。V1RP-间期介于70～＜90ms之间诊断慢-快型AVNRT和顺向型AVRT的构成比分别为56.88%和43.12%。

2.2 V1RP-间期值对慢-快型AVNRT诊断价值的ROC曲线分析 见图1。

图1 V1RP-间期值对慢-快型AVNRT组诊断价值的ROC曲线

由图 1可见，AUC为 0.98（P＜0.01）。结合Youden指数计算V1RP-间期临界值为70.5ms时，诊断慢-快型AVNRT灵敏度78.7%，特异度97.5%，Youden指数0.762；临界值为89.5ms时，诊断慢-快型AVNRT灵敏度98.9%，特异度86.6%，Youden指数最大，为0.855。

3 讨论

典型的慢-快型AVNRT和顺向型AVRT是PSVT中最常见且最需要鉴别的类型，两者心动过速发作时QRS形态及频率比较接近，有时较难鉴别。但两者的鉴别对于临床具有重要意义，同时通过心脏电生理检查详细标测作出定位，可以为消融手术治疗前作好心理和物质准备，避免一些手术风险。近期美国《2015年室上性心动过速管理指南》将体表心电图诊断慢-快型AVNRT的标准从原来的RP-间期＜70ms，更新为RP-间期＜90ms。慢-快型AVNRT的发生取决于房室结双径路的心肌组织不应期是否匹配和单向传导等因素，RP-间期值的长短取决于快径路逆传心房时间；顺向型AVRT是发生在房室传导系统、房室旁道以及心房肌和心室肌之间的大折返环路内的环形运动，RP-间期值的长短取决于QRS时间及室房逆传时间，如伴束支传导阻滞，则根据Coumel定律[3]，游离壁房室旁道参与的顺向型房室折返性心动过速伴同侧功能性束支传导阻滞时，折返激动沿对侧束支顺传，再穿过室间隔到达旁道同侧心室，心室内传导时间延长致逆行激动延迟到达心房，体表心电图表现出RP-间期延长及心动过速周期延长＞35ms。因此，慢-快型AVNRT的V1RP-间期常常短于顺向型AVRT。本研究发现，V1RP-间期＜70ms和≥90ms诊断慢-快型AVNRT和顺向型AVRT的构成比分别为96.1%、98.7%，两组数据差异均有统计学意义，与国内外研究一致[4-5]。V1RP-间期介于70～＜90ms时，诊断慢-快型AVNRT的构成比仅为56.9%。Josephson等[6]研究发现，典型的慢-快型AVNRT的VA间期为-40～75ms，顺向型AVRT的VA间期为58～172ms。可见，两者有一小部分重叠。

本研究应用ROC曲线评价V1RP-间期值诊断慢-快型AVNRT的价值，结果显示，当采用原标准取V1RP-间期临界值为70.5ms时，诊断慢-快型AVNRT灵敏度为78.7%，特异度为97.5%，Youden指数0.762；取临界值为89.5ms时，诊断慢-快型AVNRT灵敏度98.9%，特异度86.6%，Youden指数最大，为0.855，漏诊率为1.1%。因此本研究认为对慢-快型AVNRT发作时的体表心电图进行分析，采用V1RP-间期值＜89.5ms，一般均能作出鉴别诊断，这样既能保证特异度，同时也有较高的灵敏度。在个别检查中出现PSVT时V1RP-间期值＜89.5ms但未显示出房室结双径路跳跃现象时，诊断应结合其他指标分析，排除前间隔部房室旁路[7]，同时可将发作时及窦性心律12导联心电图对照分析，为临床医生提供可靠资料。

研究中还发现，有8例顺向型AVRT的V1RP-间期＜70ms，分析原因可能由于部分前间隔旁路靠近房室结，其所引起的AVRT折返环路比大折返环小所致。有3例慢-快型AVNRT的V1RP-间期≥90ms，其原因可能是房室交界区有病变或者应用洋地黄、β受体阻滞剂、胺碘酮等药物所致房室传导延缓[8]，导致激动逆传时间延长。本研究的不足之处：（1）V1P-波部分显现不清，RP-间期测量存在误差。（2）样本数据量不大，更深入的比较有赖于更大样本的研究。