医疗救助制度立法生成的理论逻辑

孙 婵，陈云良

（1.中南大学 法学院，湖南 长沙 410012；2.广东外语外贸大学 法学院，广东 广州 510006）

医疗救助是指政府和社会对贫困公民中因病而无经济能力进行治疗的人实施专项帮助和支持的行为，是社会救助的一种重要方式。[1]贫困人群由于经济方面的原因，通常不能与普通居民享受平等的医疗卫生服务，这使得贫困人口的健康状况往往不尽如人意，患病率也明显高于正常人群。长期的医疗费用、经济支柱的损失、照顾残疾人的负担使许多家庭陷入贫困。此时，需要国家为没有足够经济支付能力的人提供必要的医疗卫生资源，让有需要的家庭和患者及时享受医疗服务，使他们由于贫困而无法就医的状况得到缓解。医疗救助作为一种支持和帮助弱势群体获得基本医疗卫生服务的制度，既是社会救助体系中的重要组成部分，可以作为广义社会福利制度的一个子项目，又是多层次医疗保障体系的最后一道保护网。2018年10月22日《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法（草案）》第二次提请十三届全国人大常委会第六次会议审议。这部法律将立足于保障公民健康权益，从法律层面明确医疗卫生事业的性质、基本制度、公民健康权利、政府投入义务等重大问题，为未来医疗卫生领域的改革和发展做出宏观、科学的顶层设计和制度安排。草案二审稿第七十条明确提出，“国家健全完善医疗救助制度，保障符合条件的困难群众获得基本医疗卫生服务。”该法的制定将会为医疗救助的落实与执行提供法律上的保障，使得医疗救助变成法律上的制度，也意味着公民享有获得医疗救助的权利，国家负有提供医疗救助的义务。

一、医疗救助的内涵界定

（一）医疗救助制度的生成基础：公民的社会权

社会权是19世纪中叶以后出现的新权利，与被人们广泛讨论的自由权相比一直被忽视。三百多年的人权发展史基本上是一部自由权发展史，凸显了西方自由主义传统在国际人权话语体系中的主导地位。当前国内外法律界和学术界的普遍观点认为社会权是指基于福利国家思想，为保护社会上的经济弱者，实现实质平等而由宪法所保障的一系列人权的统称。社会权的确立比政治权利和人身权利要更为晚近。[2]卡雷尔·瓦萨克（Karel Vasak）将人权分为三代：第一代人权主要是指公民权利和政治权利，又称消极人权；第二代人权指经济、社会及文化权利，又称积极人权；第三代人权包括和平权、环境权和发展权，又称连带的权利。普遍观点认为第二代人权就是社会权。①参见 https：／en.wikipedia.org／wiki／Three_generations_of_human_rights，2018年10月17日访问.

1793年颁布的法国宪法第21 条规定，社会有给予其人民工作之义务，当人民不能工作时，社会有给予人民生活资助的义务。②《共和元年宪法》（Constitution du 24 juin 1793）第21 条规定，公共救助是神圣的义务。社会对于不幸的公民负有维持其生活之责，或者对他们供给工作，或者对不能劳动的人供给生活资料。即使这部超前于时代的宪法并未得到实施，[3]也产生了社会权的雏形。1919年德国魏玛宪法规定了人民应获得教育权、生存权、工作权等基本权利，并规定了国家的积极作为义务来促使这些社会权利的实现。此后，许多西方国家争相效仿魏玛宪法，在宪法中规定公民的社会权利。[4]《经济、社会和文化权利国际公约》中确认了十种典型的社会权，包括人民自决权、男女平等权、工作权、享受公正良好的工作条件之权利、社会保障权、家庭、母亲、儿童与年轻人受保护之权利、适当的生活水准权、享有能达到的最高体质和心理健康标准之权利、受教育权、享受科学文化生活的权利等。而权利也是随着社会的发展而不断完善的，社会权的清单也会不断更新。我国现行宪法第45 条也对公民的社会权有详细规定，但由于我国重实体、轻程序的法律文化传统，对社会权的规定往往流于表面效果，无法产生实际的人权保障作用。社会权的实现需要国家的积极作为，如果没有相应的启动程序，公民就无法获取实现权利的途径。在社会权受到损害时，公民也不知如何获取救济。

社会权的实现取决于国家的经济发展水平和财政状况等一系列社会条件，经济发达的国家也无法保障公民社会权的充分实现。“从实质上来说，社会权是个人获得完全社会化以及作为社会交往的主体生存和发展所必需的基本权利，它的实现以社会保障责任与国家和政府保障责任为前提。”[5]社会权的权利主体对社会权的享有依赖于国家自上而下的行动，权利主体无法单独依靠自身的主动行为实现权利，而是提出实现权利的要求，然后等待国家的作为。[6]相较于自由权而言，社会权是更高层次要求的权利，社会权除了要被尊重和被保护，更需要通过积极促成和提供帮助的行为来实现。任何权利的维护和实现都依赖于国家的行为，不论是自由权还是社会权。自由权的实现以国家消极义务为主要手段，社会权的实现则以国家积极义务为主要手段来达到对期待利益的保护和提供。作为一种积极权利，社会权的实现要求政府提供充足的财政保障和再分配能力。

理解了社会权的内涵，再来讨论医疗救助就有了认识论基础。就权利主体的范围而言，社会权秉持的要义是关注社会弱势群体的权利，而医疗救助的对象就是年老、疾病、丧失行为能力的弱势群体，二者在权利主体上是高度一致的。弱势群体或由于经济原因，或由于行为能力的原因，通常无法与普通居民享受平等的医疗卫生服务，这使得贫困人口的健康状况往往不尽如人意，患病率也明显高于正常人群。长期的医疗费用、经济支柱的损失、照顾残疾人的负担也使许多家庭陷入贫困。显然，弱势群体才是权利主体，与社会权的权利主体一致。就义务主体而言，保障社会权和医疗救助的最大的义务主体是国家，国家不再是以旁观者的姿态，而是要积极扮演着重要的义务主体的角色。社会权要求国家将医疗救助作为一项基本的社会政策来对待。在宪法学倡导的“公民权利-国家义务”体系中，国家义务和公民权利处于一体两面的关系，[7]医疗救助是一项国家义务，获得医疗救助是公民的一项基本权利，这是医疗救助这项制度中国家与公民双方法律地位和法律关系的基础，是医疗救助制度的规范起点，也是医疗救助立法的理论基础。

就保障方式和目的而言，社会权是在社会弱势群体无法平等地享有自由权时，通过社会权概念和保障机制，努力恢复这部分人平等享有自由权的能力。保障方式是提供物质帮助。医疗救助也正是国家为了让没有足够经济支付能力的家庭和患者及时享受医疗服务，为他们提供必要的医疗卫生资源，使他们由于贫困无法就医的状况得到缓解。因此保障社会权和医疗救助的手段和目的都是一致的，且二者都属于积极权利。积极权利是指弱势群体通过国家的积极行为来实现其利益的一种权利，是靠国家的积极干预来实现生存的权利。[8]弱势群体有权请求国家的帮助也有权放弃这种请求权，拥有行动上的自由与选择。医疗救助制度是否存在以及是否合理，直接决定了公民社会权利的实现。

（二）医疗救助的外在形式为行政给付

医疗救助的立法模式其实就是给付行政程序的立法模式。在德国，给付行政理论的提出被视为“新行政法学”的开端，德国的给付行政程序由行政程序法典在局部环节进行特别规定，社会给付程序则由《社会法典》专门规定，与一般行政程序是分离的。我国行政法学从概念框架到精神底蕴都深受德国公法浸染，但给付行政的理念却一直未发挥应有的作用。[9]法律界目前正在积极推动行政程序法典化与民生立法，但基本的给付行政程序问题并未得到澄清。医疗救助的立法是推动给付行政程序立法的先行探索。

行政给付指行政机关对公民在年老、疾病或丧失劳动能力等情况或其他特殊情况下，依照有关法律、法规规定，赋予其一定的物质权益或与物质有关的权益的具体行政行为。[10]行政给付在本质上应当属于单方性的、依申请的、授益性的具体行政行为。行政给付有三个鲜明的特征：是具体行政行为、内容是物质权益或与物质相关的权益、需要严格依法做出。首先，行政给付是一项法定职权，区别于社会、个人或民间组织提供帮助的行为。其次，行政给付的内容多是给予行政相对人金钱、财物或与物质相关的利益，如享受免费教育、医疗、社会救助等。行政给付的对象是具备法定条件的行政相对人，这些行政相对人需要依法提出申请，有严格的程序要求。最后，行政给付行为必须严格依法进行，包括行政相对人申请、行政机关审批和给付、给付的内容、数量等，都要严格按照法律的规定。从法律属性来看，医疗救助属于政府的行政给付行为，社会主体有权要求政府积极作为。如果政府拒绝提供医疗救助，则属于行政不作为。就申请人而言，行政给付的对象是处于某种特殊状态之下的行政相对人，而医疗救助的对象针对贫困人群、大病患者、因病致贫家庭等特殊困难群体，因此符合行政给付的对象要求。行政给付的内容是赋予行政相对人以一定的物质帮助权益，医疗救助是政府提供免费医疗卫生服务或资金帮助给贫困患者，内容亦与行政给付相符。将医疗救助行为定性为行政给付，是政府承担救助义务的缘由，也是当事人在无法获取医疗救助时提起行政复议或行政诉讼的依据。社会主体享有要求政府积极作为、给予帮助的权利。

在权利主体无法获得医疗救助时的救济机制有两种模式可供参考：一是在我国现有私法法律框架内探寻医疗救助争议的解决机制，遵循私权的救济方式；二是通过公法进行救济，将该权作为宪法权利进行救济。笔者认为，由于医疗救助的行政给付本质，对该权利的救济应当通过公法途径，申请或已获得医疗救助的家庭或个人，对医疗救助管理部门做出的具体行政行为不服的，可采取或复议或诉讼的模式。具体到我国的法律体系，《行政复议法》第6 条第10 款规定“申请行政机关依法发放抚恤金、社会保险金或者最低生活保障费，行政机关没有依法发放的”，公民可以申请行政复议。因此，医疗救助申请未被批准时，可以通过《行政复议法》寻求行政复议救济。民政部门等具体进行医疗救助审批的行政机关更熟悉医疗救助的给付模式，有利于争议得到快速有效的解决，申请者及时得到救助。

此外，当事人也可以通过司法诉讼方式寻求救济。基于政府医疗公共服务的行政给付属性，可以将医疗服务权保障诉讼归为行政给付诉讼，医疗救助权的司法救济应属于请求财产给付之诉。新《行政诉讼法》第12 条第10 款明确将“认为行政机关没有依法支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇的”纳入受理案件的范围，将目前适用范围最广泛的三项行政给付纳入了受案范围。因此，申请人未获得医疗救助的可依此条款提起行政诉讼。“行政给付诉讼是否有理由之决定因素，是原告请求给付之请求权是否存在。”[11]人民法院在受理医疗救助诉讼案件后，应当对当事人是否具有获得医疗救助的资格进行查明，若原告满足救助条件，行政机关亦具有救助义务，则行政机关违法的拒绝救助就构成了对原告权益的侵害，法院应当做出责令被告进行救助的判决。若原告不适格，不具有救助请求权的基础，则应做出驳回诉讼请求的判决。不可忽视的一点是，从当事人的视角出发，此种案件的原告通常是处于经济和社会弱势地位的穷人，应考虑到原告支付的诉讼成本问题。弱势群体往往不懂如何行使权利，一些残疾人也没有相应的权利能力申请救助，法院应积极提供司法援助。

二、医疗救助的法理基础

（一）公平正义

医疗救助的本质，是有限的医疗救助资源的分配问题。如何用法律来确定、规范和促进医疗救助资源的分配，形成公平与效率兼顾的救助体制，是医疗救助的关键。按法定程序办事，是依法行政的重要内容，也是依法行政的重要保障。所有行政行为都要于法有据、程序正当。对特困人群的医疗救助是实现全民健康的最后一道安全网，我们不能仅提出医疗救助的口号，更为紧要的是落实救助的实施与保障机制。我国已初步建成了由基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助构成的医疗保障体系。让有基本医疗卫生服务需求的人，在制度框架内都能平等地享受到足够且合理的基本医疗卫生服务，是医改的应有之义。[12]

公平正义是建立一项社会制度的首要价值追求。[13]公平正义是为了社会成员和谐生存和发展、为了满足社会成员基本生存需要、为了社会安全运行和健康发展而必须坚持的一个共同理念和行为准则。[14]法律能够成为获得全球健康正义的强大工具，国际社会的目的是保障健康的最高可能性，同时为所有人、包括世界上最贫困的人口和处于社会最底层的人口，公平地分配良好健康的权益。世界已经走向了一个各国负有共同责任的新时代，必须抛弃把健康援助看作慈善的概念，取而代之的是超越国家边界、以正义为基础的责任承担。

一方面，医疗救助制度本身就体现了公平正义。实施医疗救助是人类追求公平正义、增进社会融合的应然之举，也是弱势群体最基本的人权以及政府的责任。我国医疗卫生服务法律体制的目标是保障每一位公民都能够享受到基本医疗服务，实现基本医疗服务的全民覆盖，医疗救助是对弱势群体、贫困人口的医疗卫生需求的关注，避免他们因资源的限制而放弃治疗，从而加强社会凝聚力，实现医疗卫生服务的全民可及。医疗救助的本质就是要将正义纳入到每个人的生活中，无论穷人和富人、残疾者和精神疾病患者、农村人和城市人，为所有人提供可获得、可偿付、可实现的健康卫生服务。医疗救助是进行社会收入再分配的过程，而再分配的落脚点在于以行政给付的方式完成了救助弱势群体的使命，平衡了社会所有主体之间的差距，弥补了初次分配的缺陷。医疗救助制度有利于实现自由平等的公平社会。如法国社会学家图海纳（Alain Touraine）所比喻的，现代社会是一场“马拉松比赛”式的社会，由于各种因素的影响，每跑一圈，就有部分行动者被甩出社会结构之外而沦为弱势群体，这样的群体在每个国家每个社会都会存在。政府有责任对他们进行必要的帮助，解决他们最基本的生存需求和疾病医疗需求，保障他们的健康权、生命权和生存权，使他们能重新回到“马拉松赛场”上继续参与社会资源的分配和竞争。如若政府不及时对他们进行救助，他们很可能远离正常的社会生活，从而不利于社会的良性发展。[15]医疗救助保障了个人和家庭在发展过程中的相对平等，消除了一些先天或后天影响发展的不正常因素，促进个人和家庭发展自由的实现。

另一方面，构建医疗救助制度更要坚持公平正义原则。正义的首要问题是社会的基本结构，即用来分配公民基本权利和义务，划分社会合作产生的利益和负担的重要制度。[13]医疗救助制度的权利义务分配必须按照公平正义原则，保障实质平等而不是形式上的机会平等。在罗尔斯眼中，正义的社会包括三个方面，首先，必须有一个正义宪法调节的社会基本结构，保障公民的平等和自由，并在环境允许的条件下实现民主的政治制度。其次，存在一个保障实质平等而非形式平等的社会环境。最后，政府确保一种社会最低受惠值，通过津贴、补贴等方式来保障弱势群体的利益。[16]医疗服务在一定意义上属于公共产品，而公共产品分配的均等化是我国医药卫生体制改革的重大理论和实践问题。[17]基本医疗服务可以作为拟制公共产品向全民提供，以保障公民维持生存与健康的最低水平。社会强势群体占有各种社会资源，其权利的自我实现能力较强，但残疾人、精神病患者、贫困人口等弱势群体如果不依靠外界帮助，难以维持正常生存。[18]

（二）救助效率

从制度经济学的角度，医疗救助作为一项社会制度，反映了社会价值判断的变化。社会再分配实际上是重新分配经济机会的制度交易，体现了社会对公平正义的制度选择，普遍性的收入转移和福利提供可以得到社会的认可。同时，医疗救助的具体方法必须满足社会偏好，因此要不断尝试救助的对象、手段和途径等具体内容，以兼顾公平与效率这两大社会价值。衡量医疗救助是否合理、可行，效率是必不可少的标准，也应当是医疗救助的终极目标之一。患者越早得到医疗救助，被治愈的几率就越大，相反，如若医疗救助审批过程太过繁琐，患者无法得到及时救治，结果可想而知。因此，要真正实现医疗救助的效率目标，首先要使民众知晓其享有申请和获得医疗救助的权利，其次应简化相关部门的审批程序，及时合理地做出救助与否和救助力度的决定。

首先，医疗救助的效率目标要求民众对其权利的知晓。由于我国各地对医疗救助对象、病种、药品种类、救助比例等规定都不一致，导致患者尤其是农村居民对复杂的医疗救助政策不熟悉，即使满足医疗救助条件也会因担心经济能力不够而不敢前去就诊。因此，可以借助各地广播电视台、村委会开展公益宣传，提高居民对医疗救助申请条件、申请程序的了解，使更多人从医疗救助制度中受益。

其次，医疗救助的效率目标呼唤制度创新和服务型政府的建立。社会管理创新是当下中国的重要课题，其重要内容之一就是积极回应社会需求和公民诉求，塑造政府服务行政的理念，实现从管理型政府向服务型政府的转变。[19]“行政并非仅系国家实践法律与行政目的的手段，而是应作为国家福利目的之工具，来满足社会正义之需求。”[9]在社会管理创新的指引下，医疗救助制度的变革应当努力实现制度的法治化，包括透明度、问责机制等方面。现代社会民众参与意识的提高、互联网的普及，使政府不得不提高公共服务的公开性。互联网时代医疗救助制度的核心是财务透明化，应当建立信息公开机制，实时跟踪记录每一笔救助资金的支出明细，并让公众通过多种方式进行公开监督，保证财政下拨的公开、透明，医疗救助制度才会释放更大的社会效能。李克强总理在2016年5月国务院常务会议上指出要建设互联互通的国家、省、市、县四级人口健康信息平台，实现部门、区域、行业间数据开放融合、共建共享，并且要制定和完善法律法规和标准，严格健康医疗大数据应用准入。

我国目前的医疗服务体系结构严重失衡，经济落后地区和基层医疗机构的医疗卫生资源质量较低。首先，区域经济发展的不平衡，会影响医疗服务的供给水平。由于经济发展水平的落后，一些地方政府财政筹资能力较差，无法承担足够的资金来改善公共卫生服务质量，更无法拨付足够的资金提供医疗救助，因此势必会影响到居民对医疗服务的可及性。另一方面，经济的落后及自然条件的恶劣也会导致当地居民更易患病，对医疗救助的需求也更强烈。欧美国家为了平衡医疗资源的分布，大力发展基层医疗卫生服务体系，把80%以上的医疗资源投放在基层服务体系。例如加拿大实行分级诊疗制度，家庭医生可以分流患者，构成了加拿大基本医疗卫生服务体系的基础。与之不同，我国优势医疗资源主要集中在大城市和大医院，基层医疗卫生服务体系由于高素质人才少、服务能力较差，可发挥的作用有限，医院服务体系与基层医疗服务体系不甚协调。[20]在今后的医疗卫生体制改革中，我国可以将优势医疗资源下放至基层医疗服务机构，如社区医疗服务中心、乡镇卫生院等。基层医疗服务体系的运行成本较低，同样的经费可以比医院为居民谋取更多的医疗福利，并且完全可以满足居民大部分的基本医疗需求。

在立法中，对医疗救助也应建立分级诊疗制度，医疗救助申请者在患一般性疾病时，首先应直接向所在社区或村镇的基层医疗卫生机构申请救助，若超出基层医疗卫生机构的服务范围，基层医疗卫生机构应向上级医院转诊受救助者；医院在对被救助者进行手术等治疗后，亦可将被救助者转至基层医疗卫生机构接受康复、护理等服务。分级诊疗和转诊制度是合理优化配置医疗资源、提高医疗机构服务效率的有效手段，前提是要强化基层医疗卫生机构的服务能力。

三、医疗救助的嬗变与趋势

（一）从道德诉求到法律义务

15－16世纪的英国，《济贫法》①英国《济贫法》指1601年伊丽莎白一世时期颁布的《济贫法》，其实施目的在于缓和因圈地运动而失业的大批贫民的反抗情绪，迫使其接受资本主义的剥削，用国家权力迫使他们转化为近代工资劳动者。对那些因圈地运动而成为乞丐的人不仅不进行救济，反而强迫其接受雇佣，贬低被救助主体人格。1945年颁布宪法之前的日本，济贫制度的功能载于维护治安和保障公共卫生，而绝对不是承认生活贫困者的生活保障请求权。在德国联邦行政法院通过判决承认公民的社会救助权之前，德国早期的社会救助完全取决于行政机关的单方面认定。这些特征都说明社会救助的立法理念在一开始是基于维护政治统治或经济秩序，而不是基于保护人权，享受医疗救助一开始并不是公民的权利。我国早期的医疗救助呈现“从上而下”的特点，是国家以救世主的身份，对百姓进行的施舍。施救者与被救者之间是上下级的不平等关系。[21]封建时期，统治者掌握着所有的医疗资源，医疗救助总是以恩赐的方式给予被救者，被救者往往要对施救者感恩戴德。而且医疗救助常常是以统治者的意志为转移，仁爱的统治者和并非心系苍生的统治者往往对待医疗救助的方式也不同，往往表现出一种随意性。

1942年英国发表的《贝弗里奇报告》主张在实施社会保障计划时应遵循一些原则，一是国家应当消除国民的五大毒瘤：贫困、疾病、无知、陋隘和失业；二，作为解决贫困对策的社会保障是一种缴费型的社会保险方式，覆盖从摇篮到坟墓的所有风险，最终由社会救济来补充。20世纪30年代经济大萧条时期，美国时任总统罗斯福推行新政，希望打造一个“开明的福利行政国家”，试图对公民的社会经济权利进行保障。社会保障被看作普遍的公民权利，应受到正当法律程序的保护，而不再是一种慈善事业或特权。[22]医疗救助也已经逐步演变为法律规定的刚性行为，救助变成了一种国家责任，而非慈善行为。

随着时代发展，各国社会救助立法逐渐转型成为真正的权利型立法，立法理念转变为保障主体人权、实现实质公平以及维护社会秩序。狄骥在《公法的变迁》一书中指出，公共服务的概念政治逐渐取代主权的概念而成为公法的基础，[23]强调现代社会国家应当积极提供公共服务。德国的福斯多夫提出政府应当履行对公民的“生存照顾义务”，政府居于一切社会救助力量的首位，应当主动、积极地保障公民的生存健康。因此，向公民提供必要的生存照顾成为现代国家的一项政府职能，是公民社会权得到基本保障的前提。[24]国家必须通过采取积极的行动来保护有需要的权利主体实现权利。作为国家的一项强制性事业，医疗救助需要国家利用行政权力，对国民收入进行再分配，整合医疗、财政、人力等各种资源，因此，确定医疗救助事业中国家必须承担的责任和义务才能确保其兜底性作用。[25]

医疗救助立法的演进过程，其实就是不同立法理念的更替过程。就我国目前的立法而言，《社会救助暂行办法》第1 条明确表述“为了维护社会和谐稳定……制定本办法”，可见当前的制度设计仍将社会救助作为一种社会管理工具，公民获得救助仅是由于国家保护责任而衍生出的公民利益。[26]这一立法宗旨忽略了社会救助包括医疗救助的维护人权和人之尊严的本质，过于强调政府在救助工作中的主导地位，缺乏对其救助权力的监督和问责机制。在新的制度设计中，应当回归医疗救助维护人的人权和尊严的宗旨，才能保证具体制度设计的科学性和可行性。从规范层面对医疗救助的国家义务进行分析，可以采用挪威学者埃德提出的社会权的国家义务三层次说：“尊重义务要求政府不得对社会权的享有进行干涉，保护义务要求政府防止第三方对社会权的侵犯，实现义务要求政府采取适当的立法、行政、预算和司法等其他措施以确保这些权利的充分实现。”[27]就医疗救助的具体立法而言，尊重义务意味着应当充分尊重公民获得医疗救助的权利，抑制行政权力，将行政权力严格限制在法定的救助范围与救助程序之内。保护义务意味着立法机关要为医疗救助的潜在对象设计一套医疗救助的体系，包括制度供给和财政供给。

制度供给是指国家应当制定法律、法规等将医疗救助予以制度化，为医疗救助提供法律依据，使医疗救助的全过程都能做到有法可依。一般说来，医疗救助的内容分两种，一种是大病救助模式，政府只为重特大疾病患者提供医疗救助服务，另一种是综合救助，除大病救助外，政府对贫困人群的一般性疾病同样给予救助。综合救助保证医疗卫生服务的可及性，更有利于促进全民健康的实现。美国的医疗救助由联邦和州政府共同提供，州政府可对医疗救助方式进行选择，但所有州的医疗救助均包括门诊救助及住院救助，即美国采取综合救助的模式。[28]加拿大的医疗救助甚至包含了免费药品供给和家庭护理等长期项目。相较之下，我国《社会救助暂行办法》简单地通过政府补贴保费的形式将脆弱人群纳入现有的基本医疗保障体系，目前优先救助的病种是儿童急性白血病等五类疾病，对经基本医疗保险和大病医疗保险或补充医疗保险补偿后仍然难以负担的门诊及住院医疗费用进行补贴。大病救助的覆盖群体也极为有限，只针对住院患者，导致一些长期慢性疾病患者及未住院大病患者无法享受大病救助。在实践中，一些城市的救助内容目前仅有资助参保和住院救助，尚未开设门诊救助；一些城市的救助内容则包括资助参保、门诊救助和住院救助，其中门诊救助仅针对特困供养人员和低保对象。可以看出我国当前医疗救助制度和实践中对人口健康权保护的不完整和不充分。我国心脑血管疾病、恶性肿瘤等重大慢性疾病患者数量以年均15%以上的速度在增长，对门诊救助和长期救助的需求也日益增加。因此，我国医疗救助内容可以包括大病救助、慢性病救助和常见病医疗补助这三个方面，同时开展住院救助和门诊救助，实现大病保险制度与医疗救助制度紧密衔接，共同发挥托底保障作用。伊犁州的城乡医疗救助工作已经形成较为完善的“资助缴费＋补充医疗保险＋民政救助”的救助模式，贫困群众有“基本医疗保险＋商业补充医疗保险＋民政救助”的三重防线。在《基本医疗卫生与健康促进法》中可以借鉴这一模式，将所有人都纳入基本医疗保险体系中。

财政供给是指国家应确保有充足的资金和经费，保证医疗救助的顺利开展。医疗救助作为一种公共产品，与经济基础的联系密切。由于基本医疗卫生服务的拟制公共产品性质，政府理应承担主要筹资责任。[29]世界各国医疗救助资金的最主要来源都是政府的财政预算，除此之外，社会募捐及特别捐税补助也是重要组成部分。一些实行全民免费医疗制度的国家，如加拿大、英国，政府通过税收方式筹集资金，以国家财政预算拨款和专项基金的形式提供基本医疗卫生服务。在这些拥有全民免费医疗体系的国家，医疗救助是在公共基本医疗服务的基础上，政府还为贫困人口和老人等弱势群体提供长期的免费药物供应、家庭护理等项目。具体到我国国情，政府掌握着大多数医疗卫生资源，且有权力制定整个社会的医疗卫生制度，因此，政府有能力也有义务负担医疗救助的主要支出。我国在立法中应明确政府将医疗救助资金纳入财政预算，完善医疗救助资金、物资保障机制。除了政府的财政支持外，我国还应在立法中鼓励多元化的资金筹集办法，包括社会募捐、国际援助、福利彩票的发行等方式，发动全社会的力量，将医疗救助基金的筹集手段规范化、法制化。社会福利制度的发展与公众参与度的提高有密不可分的联系。历经长达十年的调研和起草，2016年9月1日起《中华人民共和国慈善法》正式实施，这是我国慈善领域首部基础性、综合性法律。一方面强调“开放慈善”，积极鼓励城乡社区组织、单位广泛开展群众性互助互济活动，同时强调“民间慈善”，将基层群众的热情激发出来，形成“人人可参与、人人想参与”的慈善。慈善资源的拓展是提高医疗救助可及性的不可忽视的力量，《慈善法》的实施在加强慈善体系建设和各类慈善组织管理的同时，为慈善事业对医疗救助的贡献提供了法律依据。此外，近年来众筹网站的发展呈愈演愈烈之势，众筹平台的角色是项目的发布平台、资金的发放平台，但不参与项目的执行和监督。由于众筹平台对信息披露的真实和充分性有较高要求，捐款者可以查到慈善项目的细节、捐助资金的流向，慈善项目的监督者是所有互联网用户，因此可以推动公益众筹行业的透明和规范性的增强。众筹平台作为社会力量参与医疗救助的资金筹措与实施监督的新方式，不失为扩大医疗救助筹资渠道的直接有效方式。

（二）从宪法权利到现实权利

医疗救助与人的生存权密切相关。德国的《魏玛宪法》首次明示生存权是一种靠国家的积极干预来实现的权利，是近代市民宪法所保障的人权宣言的体系中前所未有的崭新的基本人权。尽管效力未获得承认，但《魏玛宪法》高扬起福利国家的理念，把实现对生存权的保障当作国家的政治性义务，因而对人类生活的进步具有重要意义。医疗救助制度的产生是基于生存与发展权这一基本人权，在现代社会，则又增添了健康权这一依据。1978年联合国《阿拉木图宣言》提出每个国家都要实现“人人享有卫生保健”目标，集中体现在社会各阶层要“不受歧视、不缺衣少食，享受体面的生活水平和必要的卫生条件、消除恐惧、拥有体面的工作等”。医疗救助体现人文关怀、人道主义精神，是国家对特殊群体的基本人权的保护。人文关怀是对人的生存状况的关注，对人的尊严与符合人性的生活条件的肯定，对人类的自由与全面发展的追求。[30]对弱势群体提供基本医疗服务、进行倾斜式保护，是当今世界公认的价值理念。社会救助包括医疗救助正褪去了其原本的怜悯、同情的慈善色彩，转而变为公民的一项基本人权，是维护人之尊严的基本制度。随着“国家尊重和保障人权”这一条款被写入宪法，对人权的保护已成为法学界的热门话题，通过法律提高人权保护水平成为大势所趋。因此，医疗救助的人权本质应当作为在立法中建立医疗救助法律制度的宗旨，不可偏离人权本质。

就立法层次而言，医疗救助属于我国宪法规定的一项公民基本人权，《中华人民共和国宪法》第45 条明确规定公民在“年老、疾病或丧失劳动能力的情况下有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家应发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”可见，“公民的物质帮助权利”是我国公民的宪法性基本权利之一，国家具有保护公民健康权的责任和义务。医疗救助的权利属性符合宪法对“公民的物质帮助权利”范畴的规定，但需要从该抽象权利中提炼出来，从而从各部门法层面展开该权利的具体实现。[31]权利的实现需要通过具体的制度设计，法律体系应坚持权利本位，创设一套实体权利、程序权利、救济权利有机结合的权利体系，才会使公民获得医疗救助的权利得到坚实的制度保障。种种极端案例的频繁发生，足以说明现有医疗救助制度尚未能充分、有效地发挥作用，未能满足贫困人群的医疗需求。我国对医疗救助最高位阶的立法便是《社会救助暂行办法》，但暂行办法的法律地位无法体现医疗救助制度的重要性，《基本医疗卫生与健康促进法》作为未来我国医疗卫生领域的基础性法律，首要目的就是推进全民健康，促进医疗卫生服务的可及性。因此，将医疗救助制度写入此法，通过立法进一步扩大医疗救助范围，保障全民对医疗服务的可及性，不仅能体现对弱势群体的倾斜式保护，更体现我国构建医疗救助法律制度的决心。

谁有权利获得医疗救助？这是建立医疗救助制度必须要回答的问题。世界上大多数国家的医疗救助制度按照三种因素划分救助对象：家庭经济收入、年龄和身体状况。大多数国家综合了两种以上的划分方式。譬如，加拿大的医疗救助对象为贫困人口和65 岁以上的老人。美国《患者保护与平价医疗法案》将经济收入在联邦贫困线133%以下的公民和家庭都纳入医疗救助（Medicaid）范围，另外政府为65 岁以上工作过的老人、有残疾的青少年、终末期肾病和肌萎缩侧索硬化症的患者提供医疗保险（Medicare）。我国《社会救助暂行办法》中规定了医疗救助的三类对象：最低生活保障家庭成员、特困供养人员、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。①《社会救助暂行办法》第28 条。同时在《办法》前文对最低生活保障和特别人员供养的标准给予界定，最低生活保障家庭的界定由收入和财产决定，特困人员包括满足一定条件的老年人、残疾人和未成年人。②《社会救助暂行办法》第9、14 条。由此可知，我国对救助对象的界定也是综合了三种划分因素。该规定基本符合确定性与灵活性相结合的标准，既有低保人员、特困供养人员两类固定救助对象，同时赋予县级以上人民政府一定的决策权，可以对申请者进行核查，符合救助条件的给予救助。但目前对医疗救助请求权主体的规定仍有一定弊端。一方面，各地的救助对象并没有涵盖所有需要医疗救助的人群，除去城乡最低生活保障对象、三无人员、优抚对象等群体，很多因病致贫家庭、经济状况稍微高于低保线的家庭都被排除在医疗救助范围之外。而且由于救助资金短缺等原因，很多地方在选择救助对象时，往往会选择最困难的人群，其他符合条件的困难群体只好再等待。总之，现行的医疗救助政策在实施过程中产生了大量的“应救未救”的群体。

在具体实践中，各省级民政部门的做法有所不同。笔者分别走访了新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州民政局和湖南省民政厅社会救助处，了解了伊犁州和长沙市关于医疗救助的制度规范和具体实践。两地均规定具有本地户籍的居民可以申请医疗救助。伊犁州的医疗救助对象仅针对具有当地户籍的低保户、五保户，只有低保户和五保户中需要住院救助的病人可以申请医疗救助，因此，医疗救助的申请对象并不广泛，民政部门在处理医疗救助申请审批中已经形成了一套可操作的流程，程序并不复杂。长沙市的医疗救助对象包括具有本市常住户籍、已参加职工基本医保或城乡居民医保的特困供养人员、低保对象、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。通过对比可知，长沙市的医疗救助对象范围大于伊犁州，且民政部门拥有一定的自由裁量权，有权决定“县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员”的范围。伊犁州对医疗救助的适用对象划定了明确的界限：非本地户籍、非五保户、非低保户无法申请医疗救助，这种方式限制了民政部门的权力，或许看似更加公平，但也将很多求助者关在门外。当然，两地对医疗救助对象不同的划分方式也许与当地的经济发展水平有关，经济发达的省市政府财政良好，占有的医疗卫生资源也更加丰富，因此对当地人口的保护水平更高。

李克强总理在多次国务院常务会议上部署实施健康扶贫工程，指出要将农村贫困人口全部纳入重特大疾病医疗救助范围，表明我国政府对医疗救助工作的重视和决心。未来的《基本医疗卫生与健康促进法》在界定医疗救助对象时，需坚持与实际相结合的灵活原则，不能简单地划一条贫困线，应当根据患病人员的家庭经济状况，结合当地的经济水平，最终确定困难人群。从经济学的角度来说，应当以医疗费用总额为判断因素，超出额度标准即可享受医疗救助。还应根据当地经济发展水平，综合考量医疗费用的支出与当事人的经济承受能力。在具体操作中，应当建立申请对象的信息财产核查办法，建立跨部门、多层次的救助申请家庭经济状况核对机制。此外，针对需要急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者，国家应当建立疾病应急救助制度，符合规定的费用由疾病应急救助基金支付。

（三）从零散规范到机制建构

新中国建立伊始，我国已初步建立了医疗救助制度。《社会保险法》第25 条规定对享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭、六十周岁以上的老年人和未成年人购买医疗保险所需个人缴费部分，由政府给予补贴，资助其参加城乡居民医保。此时的医疗救助被零散规定在社会保障的内容中，没有进行独立的立法安排。随着社会的发展，医疗救助的作用得以凸显，现在已经演变为国家的一项重要社会政策，并明确要利用国家和社会的力量进行制度设计，解决医疗救助问题。

2002年，中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出对农村贫困家庭实行医疗救助，方式可以是费用补助或资助参保。①《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，http：／www.gov.cn／gongbao／content／2002／content_61818.htm，2017年4月30日访问。2003年，卫生部、财政部、农业部联合下发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，启动新农合。②《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，http：／www.gov.cn／zwgk／2005-08／12／content_21850.htm，2017年4月30日访问。2005年，民政部、卫生部、财政部在《关于加快推进农村医疗救助工作的通知》中，提出“做好医疗救助与新型农村合作医疗制度衔接”、“把救助制度落到实处”。2009年，民政部、财政部、卫生部联合签发《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，提出“搞好医疗救助制度与相关社会保障制度的衔接”。2014年5月1日起施行、国务院出台的《社会救助暂行办法》将事关困难群众基本生活的各项托底制度统一到一部行政法规之中，对社会救助进行了全面规范，其中在第五章对医疗救助的对象、方式、申请程序、应急救助给予了规定。③《社会救助暂行办法》，http：／www.mca.gov.cn／article／zwgk／fvfg／zdshbz／201404／20140400627635.shtml，2016年8月10日访问。2015年4月，为了贯彻中央决策部署，民政部、财政部、人力资源社会保障部、卫生计生委、保监会五个部门起草了《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》的送审稿，国务院常务会议审议通过后，以国务院办公厅的名义转发。《基本医疗卫生与健康促进法（草案）》在第76 条规定“国家健全完善医疗救助制度”，这一统筹性条款说明我国充分认识到医疗救助制度的重要性，但仅抽象宣布健全完善医疗救助制度并不足以保障贫困人口获得医疗救助，还应当在具体条款中扩大救助范围，简化救助程序，强调救助主体的救助义务。[29]

由医疗救助制度的发展进程来看，目前指导我国医疗救助工作的法律依据几乎都是国务院的政策文件，法律层级普遍不高，最高位阶的立法便是国务院2014年《社会救助暂行办法》。且各地的救助标准都不一致，使现行的医疗救助行为失去了规范性和强制性，救助工作十分随意。许多地区并未厘清救助管理主体，民政、卫生、人社等部门常常在争取救助资金时积极主动，但在实际救助时，又相互推诿，困难群众也常常不知该向谁求助。再者，由于没有统一性法律，困难群众往往不明白医疗救助究竟是政府基于道德的善举，还是法律上的应尽义务。因此，需要在法律上明确医疗救助是政府的责任和义务，并在资金上予以保证，救助更加规范及时，弱势群体不仅能得到及时有效的救助，而且从心理上也能坦然接受，不会产生受怜悯的情绪。这种情况下，可以考虑颁布一部统一的行政法规，对医疗救助制度加以规定，回应社会的实际需求。该法规一旦颁布，即具有一定的稳定性，因其是在制度建构和结构转型已经趋于稳定、成熟的条件下，通过充分发挥法律自身所蕴蓄的民主性与协衡性促进民间自发力量的积累和表达，使社会在渐进式改革中不断促成良性制度因素的积累，进而实现可持续发展。