民办养老机构面临的困境与发展研究——以QH区民办养老院为例

赵海林

一、有关养老服务的研究综述

第六次全国人口普查主要数据公报显示，2010年我国60岁以上的老年人口占总人口的比例为13.26%。2018年我国60岁以上的老年人口占总人口的比例上升了17.90%。可见，我国的人口老龄化进程正在加快。据《中国老龄产业发展报告（2014）》显示，每千名老人养老床位数仅有20个左右，难以满足老年人对养老床位的需求，养老床位供需严重失衡。面对严峻的养老形势，国家提出：到2020年实现全国社会养老床位数达到每千名老年人35～40个，面对如此大的床位差距，政府鼓励社会力量创办养老机构以解决养老床位不足的问题。2013年，民政部制定了《养老机构设立许可办法》，以此规范养老机构建设，其中对消防的要求成为了民办养老机构难以逾越的鸿沟。2015年，河南省鲁山县康乐园老年公寓发生的火灾，更是暴露了民办养老机构长期积累的消防和管理问题。在政府的过度规范之下，民办养老机构正面临着严峻的生存困境。

社会力量参与养老服务供给的理论基础主要有以下几个方面：一是福利多元主义。罗斯认为，社会福利可以由家庭、市场和国家三者提供[1]，约翰逊又增加了志愿组织[2]。福利多元主义肯定福利供给的多元化，也注重福利供给的民营化。二是公共产品理论。该理论认为，养老服务具有双重性，既具有公共性，又具有市场性，属于竞争性公共产品。哈维·S·罗杰认为，对于具有竞争性的公共产品，发展适当的市场机构可以更加有效地配置公共资源。鲍德威等人认为，对于竞争性公共产品，适当补贴和税收减免可实现资源配置的纳什均衡[3]。对于养老服务而言，既要发挥市场供给的作用，又要强调政府的责任，否则，养老服务供给难以走出困境。

国内对民办养老机构发展的研究形成了几点共识：一是民办养老机构已成为养老机构的主要力量，在城市养老机构中，民办养老机构已占领了半壁江山[4]，成为了养老服务的主力军[5]。 2012 年，马庆堃等人对浙江省养老机构的调查发现，民办养老机构占比为44.60%，其床位数占比为46.80%[6]。二是民办养老机构边缘化。由于缺乏公平竞争机制，民办养老机构处于行业的边缘地位[6]，出现了主体弱势化趋势[7]。三是养老服务的公益性。养老服务业的属性是公益性的，过度强调市场化不利于吸引民间资本进入养老服务行业[8]，养老服务存在政府失灵，没有建立完善的补偿机制[9]。四是民办养老机构面临生存困境。民办养老机构的服务能力和质量存在不足，导致了“低价格—低质量—低入住率”的恶性循环[4]，存在政策支持不足和专业人才供给不足等问题[10]。五是民办养老机构面临投入不足、服务质量下降、规模效应难以形成、缺少人力资本、政策不配套等五大发展瓶颈[11]。

国外学者的研究成果为本研究提供了理论基础，对深入认识养老服务的本质属性具有较高的参考价值。国内学者主要是对民办养老机构面临的困境和原因进行探讨，其研究集中在养老机构层面，而从利益相关者角度去研究民办养老机构则较少。本文以QH区4家民办养老院为研究对象，运用结构式访谈和实地观察的方法来研究民办养老机构的发展困境，提出民办养老机构的发展对策。

二、QH区民办养老机构实证分析

（一）QH区民办养老机构发展状况

截至2014年底，H市的户籍人口中60岁以上的老年人口达93万人，占全市总人口的16.72%，超过同期的全国平均水平。QH区为H市的主城区，60岁以上的老年人口有43200人，占全区总人口的15.30%。在全市城镇机构养老床位中，民办养老机构有床位6 599个，占76.60%。由于H市社会福利中心能够辐射到QH区，因而QH区没有公办养老机构，只有4家民办养老机构，共有210个床位。4家养老机构分别是YY养老院、HX养老院、JK养老院和HH养老院。其中，YY养老院为租赁社区用房，其他3家养老院为租赁民房，每家有床位50个左右。4家养老机构的基础设施虽然简陋，但入住率高达90%，而H市社会福利中心有600个养老床位，但入住率仅有25%。

4家养老院的收入主要来自入住老人的床位费、护理费和政府补贴（自理老人每人每月80元，失能老人每人每月150元），为了提高入住率，民办养老机构把这部分补贴又让渡给了入住老人，因此，民办养老机构的收入主要是床位费和护理费。支出包括房租、服务人员工资、水电费、伙食费等。从2015年的收支来看，YY养老院收入56万元，支出40万元；HX养老院收入25万元，支出25万元；JK养老院收入48万元，支出49万元；HH养老院收入50万元，支出45万元。4家养老院中有2家盈余、1家收支平衡、1家亏损。而且，其收支还有很大的不确定性，存在入住老人不交费和少交费问题。从4家民办养老院的运营来看，基本上处于一种微利状况。这与2015年民政部公布的数据基本吻合，一半以上的民办养老机构收支只能持平，40%的民办养老机构长年处于亏损状态，能盈利的养老机构不足9%[12]。

民政部颁布的《养老机构设立许可办法》（以下简称《办法》）要求，所有养老机构从2013年起重新实行设立许可，《办法》实施前设立的养老机构不符合设立条件的，应当在《办法》实施后1年内完成整改。QH区现有的4家民办养老院没有“建设单位的竣工验收合格证明”，无法取得消防验收合格证或消防备案凭证，这就意味着4家民办养老院都面临被取缔的问题。据有关媒体报道，徐州市近九成的民办养老机构没有通过消防验收[13]，桂林市的39家民办养老机构无一通过消防验收，济南市的社会养老机构逾半未过“消防关”……消防问题成为了困扰民办养老机构发展的最突出问题。随着《办法》的贯彻执行，长期以来政府对民办养老机构扶持不足、政策执行不到位等问题也越来越突出。

（二）利益相关方对养老服务的看法

1.养老机构负责人的看法

从经营困境来看，首当其冲是消防问题。4家养老院负责人均表示，目前消防均未过关。2019年修订的《中华人民共和国消防法》（以下简称“新消防法”）把养老院作为人员密集场所进行消防验收，导致4家养老院都没有通过消防验收。HX养老院的J院长表示：“想消防能够达标，让老人住得安心，现在的问题是人家不给批。”有3家养老院都是租用的民房，根本无法取得消防验收合格证或消防备案凭证。只有1家养老院是租用的社区房，可以通过改造获得消防许可证，但要投入巨额费用。YY养老院虽然盈利最多，但面对消防整改的巨大投入也感财力不济。根据2013年发布的《QH区民办养老机构运营补贴暂行办法》规定，如果消防不达标，那么将得不到床位补贴。

2.养老院入住老人的看法

接受访谈的30位老人对所入住的养老院的满意度都是100%。他们对因为消防原因，所入住的养老院可能会被取缔感到无法理解，老人们认为住在这里很好，没有问题。在回答“如果养老院搬到郊区，你是否愿意去”的问题时，仅有8人愿意去郊区，不愿意去的有22人。虽然养老院消防不达标，但是，老人们都愿意住，究其原因主要有：一是养老成本低，比市社会福利院便宜500元（每人每月）。二是新养老院离家比较远，不方便回家和子女探望，有63.30%的老人认为“子女会减少探望”。85岁的王奶奶哭着说：“不搬，搬走了孩子就没法常来看我了。”三是老人们对现在的环境已经比较熟悉，不愿意离开。

3.区民政局负责人的看法

QH区民政局分管老龄工作的C局长表示：“将依法严格监督民办养老院的建设与发展，做好消防安全监督工作是他们的责任，如果在规定的期限内无法达标则将被取缔。”C局长同时表示：“我们能够理解民办养老机构面临的困境，但对于法律规定，我们也必须要执行。”C局长提出了解决民办养老机构消防问题的思路：一是就地改造。但民房无法获得消防验收合格证或消防备案凭证。二是外迁。民办养老院搬到设施齐全的郊区，但养老院要负担租赁和装修费，外迁会增加养老院的成本，还有可能导致入住率下降。三是重建。重建的成本更高，而且没有土地指标。四是取缔。民办养老院限期整改，如果达不到要求则将会被取缔，入住的老人将被分流到符合规定的养老机构中去。

《办法》实施已经两年了，4家民办养老院依然没有获得消防许可证，但依然在营运。民办养老机构的合情而不合法的经营还将继续，如果取缔这些养老机构，其结果：一是入住的老人无处安排；二是省政府提出的养老床位总数达到每千名老年人有40个，以及社会力量举办或经营的养老机构床位数占比达到70%以上这两大目标都不能实现。

三、民办养老机构面临困境的原因分析

（一）政府未能充分承担起养老责任

自20世纪80年代以来的市场化改革已深入到了社会福利领域，“社会福利民营化”与政府职能转变和市场化改革联系在一起[11]，提出了“社会福利社会办”的城市社会福利改革思路，改革的目的是缓解政府的财政压力，拓宽社会福利的保障范围[14]。2000年，国务院办公厅转发的《关于加快实现社会福利社会化的意见》指出，各类社会福利机构的数量和集中收养人员的数量每年要以10%左右的速度增长，尤其是老年福利机构。“社会福利社会化”的基本思路是借助市场机制来解决养老问题。然而，政府对社会力量开办养老服务机构缺乏必要的支持，忽视了政府在“社会福利社会化”过程中的主体作用，尤其是政府的投资主体缺位。2013年，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出：要“充分发挥市场在资源配置中的基础性作用，逐步使社会力量成为发展养老服务业的主体。”该意见依然没有明确政府在养老服务业发展中应该发挥的主体作用。政府把养老服务的主体作用寄希望于社会力量，是“社会福利社会化”改革思路下的“扔包袱”思想的延续，缺乏对养老服务属性的深刻认识。政府把养老服务的责任限定在特困老人，即农村“五保”老人和城市“三无”老人的供养上，而对其他老人群体的养老服务则通过社会力量来提供，但是，市场却只选择了具有支付能力的老人的养老服务，而那些没有支付能力的老人的养老服务则无人提供。

（二）养老政策缺乏可操作性

所谓政策执行，是指政策制定之后付诸实施的过程。政策执行的好坏关系到政策的成败，进而影响到社会公共问题的解决。从某种意义上说，由于政策影响着社会利益分配，因此，政策执行比政策制定更为重要[15]。在国家层面，2000年国务院办公厅转发的《关于加快实现社会福利社会化的意见》提出，要给予养老服务机构的土地使用、水、电等优惠。2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》提出，支持社会力量举办养老机构，要求在资本金、场地、人员等方面，进一步降低社会力量举办养老机构的门槛。在地方层面，2014年《江苏省政府关于加快发展养老服务业完善养老服务体系的实施意见》提出，要给予民办养老机构土地、税收、信贷和用电的政策优惠，但具体怎么优惠，优惠到何种程度，到目前为止仍无具体方案。鼓励民办养老机构发展的政策缺乏可操作性，难以落实。YY养老院的负责人说：“很多文件鼓励民营资本办福利院，却没有实施的具体细则。比如，政策规定养老院可以享受低息贷款，但我们找银行，银行根本不理会，只能找亲戚做担保借贷。”政府支持不足和政策落实不力导致民办养老机构的营运成本过高。

（三）民办养老机构的发展错位

QH区的4家民办养老院都是家族式的管理模式，管理人员和部分服务人员均为家庭成员及亲戚朋友，只聘用了少量护工来帮助服务。董亚红在浙江调查了134家民办养老机构，其中有84.40%的民办养老机构属于这种类型[7]。民办养老机构登记为民办非企业，但并不真正具备民办非企业的属性。1999年，民政部发布的《民办非企业单位登记暂行办法》规定，民办非企业单位须在其章程或合伙协议中载明该单位要遵守盈利不分配和资产保全原则；民办非企业在登记时，要求创办人填写捐赠书，对个人投入民办非企业的资产视同捐赠，不再享有其所有权。然而，家庭创办养老机构是因为看到人口老龄化背景下，老龄产业的巨大市场和发展的前景，将私人资产投入到养老服务业中来，其目的就是为了增加家庭收入，而不是把发展民办养老事业作为自己的投资目的。

四、促进民办养老机构健康发展的对策

（一）正确认识养老服务的属性

养老服务是属于竞争性的准公共产品。从理论上讲，准公共产品应采用市场和政府共同分担的原则。政府对养老服务的供给负有主体责任，而不应把养老服务全面推向市场，由市场供给。对于准公共产品，采取一定的市场机制，有助于资源的有效配置，但是，完全依赖市场必然会出现供给不足和服务质量下降问题。这就有必要加大政府向社会购买机构养老服务的力度，建立起以公共财政补贴为主的机构养老服务价格补偿机制，通过采取服务外包、政府购买服务和适度竞争等措施，提高民办养老服务的资源配置效率和服务质量。政府要通过“公建民营”来提供养老服务，同时在土地、税收、信贷等方面加大优惠力度，进而发展“民建民营”养老服务。

（二）分类支持发展养老服务

特困老人的养老服务由政府买单，高端的养老服务由市场决定，介于中间的养老服务则需要政府和社会力量共同参与。2013年，国务院常务会议决定深化改革，加快发展养老服务业。会议要求，到2020年全面建成以居家养老为基础、社区为依托、机构为支撑的覆盖城乡的多样化养老服务体系。对机构养老的定位是在养老服务体系中起支撑作用。在机构养老方面，政府主要是保基本，努力满足特困老人的养老服务需求，即农村“五保”老人和城市“三无”老人的养老服务。而高端的养老服务则主要由市场供给。居中的养老服务由政府协助社会力量供给，如何支持社会养老机构是政府能否确保机构养老发挥支撑作用的关键。

（三）构建社会养老服务体系

2000年以来，国务院制定了多项发展养老服务业的政策，各地方也采取了许多发展养老服务业的配套措施。以江苏省为例，不仅出台了《省政府关于加快构建社会养老服务体系的实施意见》，而且省政府办公厅还印发了《〈省政府关于加快构建社会养老服务体系的实施意见〉责任分解方案》，对构建社会养老服务体系所涉及的一系列问题进行了责任分解，明确了责任单位。但是，《省政府关于加快构建社会养老服务体系的实施意见》已经颁布5年了，但在土地供应、税费优惠等方面并没有实质性进展。政府应该检讨在这方面的失职，加强对政策落实工作的督查，确保政策落实到位，切实推进社会力量参与养老服务供给工作。

（四）提供社区照顾养老服务

中国人的传统观念是养儿防老，老年人的愿望是能够和子孙共同生活，以享天伦之乐。离开亲人的老人需要适应养老机构里孤独的生活，城市社区的老人大多对机构养老持一种拒斥态度，去养老机构是老人们迫不得已的最后选择[16]。英国在二战后出现了“反院舍化”和“去机构化”运动，倡导老年人回归自己熟悉的社区，这成为了老年人照顾服务的改革方向。社区照顾主要有“在社区照顾”和“由社区照顾”两种模式。“在社区照顾”是由专业人员在社区内的养老服务机构对生活基本不能自理的老人所提供的照顾，养老服务机构主要有养老院、老人福利院和老人护理院等。“由社区照顾”是指通过血缘关系或道德维系的非规范性养老照料[17]。我国应借鉴国外经验，加快社区民办养老机构建设，提供社区照顾养老服务。