不稳定骨盆骨折急救的新进展

黄明伟，丁颖威，孔来法

随着工业、建筑业、交通业的不断发展，高能量损伤患者逐年增多，骨盆骨折属于高能量损伤的重要类型，发病率在每年20.0～35.2/10万，占骨关节损伤的1%～3%，其中30%～50%为不稳定骨折。骨盆骨折病死率高达5%～20%，致残率为1.9%～36.6%[1]。因此，骨盆骨折的早期急救意义重大。现将近年来骨盆骨折急救的新进展作如下综述。

1 骨盆骨折分类

通常将骨盆骨折分为两类：Tile分型和Young-Burges分型。根据骨折的稳定程度及其移位方向，Tile所提出的分类标准得到了学术界较广泛的认可。主要分为三类：A型或稳定型骨盆环损伤；B型或旋转不稳定型骨盆环损伤；C型或垂直及旋转不稳定型骨盆环损伤[2]。Young等[3]在总结Tile分类的基础上，以损伤机制为重点，将骨盆骨折分为侧方压缩型、前后挤压型、垂直剪力型、复合应力型。Tile分型能够较好的判断预后，其中C型病死率最高，达20%～30%，而Young-Burges分型更倾向于指导制定治疗方案。压缩型(LC)III型或分离型(APC)III型倾向于提示有输血的必要，同时APC型提示血管介入治疗的可能性[4]。此两种分类方法各有所长，临床上可本着适用性互补的原则，综合评估病情，这样才能更准确地判断损伤情况及预后。

2 早期评估

创伤评估应该以系统的方式进行，是一个多学科的方法。尤其针对不稳定骨盆骨折患者应尽早完善伤情评估[5]。评估骨盆损伤的第一步是询问病史，包括损伤机制。结合损伤机制能够提示患者可能出现的相关并发症。移位的骨盆骨折块可能直接损伤尿道、直肠等邻近器官，需特别注意患者能否排尿及是否有血尿，必要时进行诊断性导尿；肛诊同样必不可少，检查时要注意指套是否染血。除对四肢、脊柱及骨盆重点检查外，一定不要忽视可能伴有的脏器损伤(包括腹部、 胸部、颅脑创伤)[6]。首次评估按照高级创伤生命支持(advanced trauma life support，ATLS)的原则，依照ABCDE等顺序进行，即呼吸道、呼吸、循环、功能残疾、暴露及保温。首次评估时即可伴随清理呼吸道、气管插管、给氧、检测血氧饱和度、建立静脉通路、保温等治疗措施。维持气道通畅、呼吸支持和循环稳定是首要任务。血压偏低者，应积极寻找低血压的病因，根据生理参数估计急性失血量，并指导复苏需求。在评估的暴露部分中，仔细评估可以发现瘀斑、软组织充盈、开放性伤口、肢体长度存在差异和肌肉骨骼不稳定性。泌尿生殖道检查和直肠检查也非常重要。

X线和CT是骨盆骨折常用的影像学检测手段。对于前后方挤压型骨盆骨折，X线片可快速显示骨盆环的严重畸形或不稳定，其敏感性为78.9%；而CT能够把后环的损伤情况更好显示出来，其敏感性为93%；甚至高分辨率CT可100%确诊骨盆骨折[7]。早期影像检查有助于识别出血的潜在来源。创伤重点超声评估法(FAST)可在进行其他复苏时快速识别出血部位，且不延后CT检查的时间[8]。联合胸部X线和B超检查，可以快速识别和排除血气胸。临床上，神志欠清的患者腹部体检可能是阴性的，但使用腹部超声可以准确地识别腹腔内出血。

不稳定骨盆骨折的游离骨折端容易损伤盆腔脏器，甚至是腹腔血管，造成难以控制的大出血，是导致血流动力学不稳定的重要损伤因素。根据血流动力学状态，可分为稳定型、临界型、不稳定型和极端不稳定型。目前临床上结合低血压(收缩压<90 mmHg)、酸中毒(剩余碱<-6mmol/L)、需大量输血(伤后6h内需输4～6U或以上的浓缩红细胞)可提示血流动力学不稳定[9]。骨盆骨折的早期评估还需关注血清乳酸水平、低体温、创伤性凝血病等方面。乳酸水平的变化可较血红蛋白对出血更加敏感，以及影响其检测的因素较少。同时高乳酸水平提示高病死率[10]。低体温及创伤性凝血病可认为是继发于难以控制的大出血的严重并发症[11]。人体体温低于36℃就可导致一系列的病理生理变化，其中凝血功能紊乱首当其冲。并且大量出血、创伤应激导致凝血因子丢失及耗竭均可引起凝血功能紊乱[12]。

3 骨盆骨折的急救措施

3.1液体复苏 液体复苏一直是骨盆骨折伴失血性休克急诊急救治疗重要手段。其目的是为了使血容量尽快恢复，促使组织的血液灌注稳定，以避免缺血、缺氧的症状出现。目前关于液体复苏的“理想”公式尚存在争议。创伤后的大量晶体输注与腹腔间隙综合征、急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭和凝血功能障碍有关[13]。因此,更保守地输注晶体液成为损害控制复苏的研究焦点。但是对于此类液体复苏方式对患者机体综合状态影响的研究仍不足够，有待进一步探讨。

血制品管理是液体复苏中重要手段。创伤诱发凝血病可增加输血需求和病死率风险，在纠正酸中毒、低体温前，血液稀释对凝血功能影响较大[14]。传统上，创伤后凝血病被认为是凝血因子功能失调和被稀释的结果；目前研究认为这种现象更复杂地破坏了促凝、抗凝、血小板、内皮和纤溶之间的平衡。在复苏期间，最佳的输血成分比例仍不确切。需要大量输血时，目前专家共识推荐两个方案，方案一：红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板6∶4∶1输注；方案二：红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板1∶1∶1输注。暂无足够证据证明哪个方案更有效[15]。近年来的研究中，需要大量输血进行复苏的患者，按以下比例输血病死率有所下降：血浆∶红细胞 >1∶2，血小板：红细胞为1∶1，干冷沉淀: 红细胞为1∶1[16]。在一项前瞻性研究中表明，在出血死亡患者中，增加血浆、血小板比例可作为降低6h死亡风险的独立预测因子[17]。

3.2损害控制外科 不稳定骨盆骨折等是严重创伤应用损害控制外科的主要领域[18]。其策略是提倡早期进行“最佳手术”，而不是“最大化手术”。按照其理论，严格按照三个步骤进行治疗。第一，早期采取简单清创，不稳定骨盆骨折临时固定，快速有效的措施控制出血；第二，转入EICU治疗，重点纠正“死亡三联征”；第三，病情稳定后二期行确定性骨折内固定术[19]。在控制出血环节中，氨甲环酸(TXA)往往是临床医师院前急救常用的止血药物，能够减少后续复苏过程中的输血需求[20]。一项创伤患者大型随机安慰剂对照试验显示，TXA组在28d内病死率降低了1.5%，大出血率降低了0.8%。在收缩压<75mmHg的患者中，TXA组的28d病死率降低了4.5%[21]。该研究组次年研究发现，对严重创伤出血患者TXA使用越早效果越好，伤后1h内是使用TXA的最佳时间，TXA治疗可以明显降低创伤患者出血导致的病死率[22]。但是目前3h内死亡的创伤患者人数仍居高不下。在损害控制复苏的大规模输血方案中，这些药物作为辅助治疗的确切作用尚待进一步研究。

在没有其他主要出血源的情况下，骨盆内出血应迅速得到解决，这是损害控制原则中重要的一环。骨盆环的固定最终目的是提高骨盆的稳定性，控制骨盆容积，减少骨盆出血，是急诊阶段的重要治疗手段，适用于前后挤压型损伤，一般侧方挤压型损伤模式将不会受益，有进一步加重骨折端对位不良的风险。几种方法比如抗休克裤、骨盆带固定、骨盆C形钳固定、骨盆外固定器固定等，可用于骨盆环的固定，进而控制出血。

抗休克裤是历史上用来治疗急性失血的一种初步手段，但未发现降低病死率、住院时间或重症监护时间，已被淘汰。骨盆带是一个简单、无创、经济高效的方法，对不稳定的骨盆环提供压缩固定，进而达到稳定骨盆环及控制出血的目的。从院前到院内急救阶段都可以应用，对怀疑骨盆骨折的患者应该尽早应用。针对不同类型骨盆骨折，骨盆带理想的受力点都在大转子处，因为这个位置缩小骨盆所需的张力最小[23]。骨盆内静脉出血在没有骨盆带的基层医院，可使用床单等简单物品对骨盆进行临时固定，同样可以起到控制出血的效果。

骨盆外固定支架和C形钳固定均是对骨盆骨折的直接固定，外固定支架固定适用于多数骨盆骨折；前路骨盆外固定术可有效减少不稳定的损伤，并可增加腹膜后压力，有助于填塞。但对于垂直不稳定型骨盆骨折，前环的内旋闭合可能会加重后环的移位和出血，此时要考虑选择骨盆C形钳固定[5]。但是临床上骨盆C形钳固定技术上更困难及更费时间。这些装置通常最好在手术室使用，可避免减少最初的评估和复苏阶段的宝贵时间。因此，对于不稳定骨盆骨折患者，应当迅速应用简单及快速地骨盆固定方法。

3.3血管造影栓塞止血 血管栓塞是最有效的处理骨盆骨折动脉出血的方法，具有快速、微创、止血准确等优点。骨盆骨折在早期机械稳定和适当的液体复苏治疗后，仍有或怀疑血流动力学不稳定的患者应考虑血管造影。但是，合并腹部损伤且血流动力学不稳定骨盆骨折应考虑立即剖腹探查。然而，血管造影对静脉源性或骨折部位出血是无效。静脉出血约占骨盆出血的85%。血管造影需要额外的资源和专业人员，来应对造影过程中突发情况。此外，它也可能延迟并发症的治疗。Hou等[24]报道48例血流动力学不稳定骨盆损伤患者中12例患者行血管造影栓塞，平均用时3h 55min，总病死率为41.7%。因此，血管造影的时间对整个复苏过程以及患者预后的影响仍需进一步探讨。

3.4骨盆填塞止血 骨盆填塞是一种简单而有效的出血控制方法。作为血管造影的替代方法，这种技术在欧洲已较广泛使用[25]。骨盆填塞对静脉源和较小的动脉出血有效，并为直接结扎提供了机会。填塞部位通常是骶前和膀胱旁区域，主要通过直接压迫而止血。骨盆环的稳定有利于骨盆填塞止血。根据不同骨盆损伤模式，骨盆填塞联合外固定或骨盆钳应用大大地增加止血率。骨盆填塞并非没有缺点。相对而言，盆腔填塞比血管造影更具侵袭性，可能发生感染并发症风险更高。盆腔感染率高达15%，盆腔间隙感染更常见于需要重复填塞的患者。因此，盆腔填塞的应用受限。

尽管关于某些治疗方法的最佳作用和时机，特别是血管造影和盆腔填塞的争论仍在继续，但是治疗的目标是明确的。对骨盆环骨折的严重损伤性低血压患者的诊治是围绕多学科治疗，以迅速停止潜在的致死性出血，稳定骨盆，并实施恰当的复苏以增加存活率。