局部湿敷治疗难愈性儿童创伤性皮肤软组织感染的临床疗效分析

曹英豪，张亚杰，徐 洋，万小红，傅德皓，谢 卯

儿童创伤性皮肤软组织感染是小儿骨科常见的一种疾病，主要是由于创伤因素所致化脓性致病菌侵袭了患者真皮、表皮以及皮下组织等引起的慢性炎症反应。其主要表现为反复感染、伤口愈合缓慢，传统的治疗效果欠佳，而对于范围广、部位深的难愈性感染的创面，治疗更困难[1]。近年来对于皮肤软组织感染的治疗方法进行了较多的改进，采用VSD结合植皮术(皮瓣)治疗感染创面被公认为理想的治疗方式，但对于一些难愈性儿童皮肤软组织感染的患者，采用封闭负压引流(VSD )结合植皮术(皮瓣)治疗失败风险较高，效果并不理想[2]。目前对难愈性儿童创伤性皮肤软组织感染的治疗方法仍存在争议。因此,笔者回顾性分析华中科技大学同济医学院附属协和医院2016—2018年因难愈性创伤性软组织感染住院治疗的18例儿童患者的治疗方法和结果，旨在探讨高渗活力碘结合表皮生长因子局部湿敷疗法在治疗难愈性儿童创伤性皮肤软组织感染的可行性及临床疗效。

临床资料

1一般资料本组共18例，男性11例，女性7例；年龄8～15岁，平均11.2岁。创伤部位：上肢7例(左肘关节2例，右上肢4例，右掌指关节1例)，下肢11例(左足内踝6例，右足背2例，右足内踝3例)；创伤所致感染灶面积为2cm×4cm～5cm×8cm，伴有不同程度的皮肤、皮下组织坏死。18例儿童患者入院前均曾因四肢皮肤软组织创伤感染行手术清创或结合VSD负压吸引术治疗，部分患者曾行高渗生理盐水湿敷结合活力碘消毒创面，部分患者在清创后直接喷洒表皮生长因子，但效果欠佳，感染灶均未得到有效控制。

2治疗方法

2.1治疗原理 碘与表面活性剂聚维酮相结合而形成不稳定络合物，其具有广谱抗微生物作用，性质稳定，毒性低，对黏膜无刺激性；同时可保护新生肉芽组织机能[3]。高渗氯化钠溶液可在皮肤创面形成局部高渗环境， 刺激皮肤黏膜充血、毛细血管扩张,改善皮下组织血液循环,加速炎症水肿细胞代谢。笔者采用10%氯化钠和活力碘1∶1比例混合配置成高渗活力碘，将无菌纱布浸泡其中，用于创面湿敷。重组人表皮生长因子(rhEGF)可促进皮肤与黏膜创面组织修复过程中的DNA、RNA和羟脯氨酸的合成，加速创面肉芽组织生成和上皮细胞增殖，从而缩短创面的愈合时间。笔者将高渗活力碘湿敷和表皮生长因子结合，既可以起到杀菌、消毒的作用，又可减轻组织水肿促进创面肉芽组织再生和愈合。

2.2治疗方案 患者入院后立即行血细胞分析、生化系列、伤口分泌物培养、血培养及药敏试验等相关检查，根据查血结果给予广谱抗生素积极抗感染、营养支持等对症支持治疗；每天行高渗活力碘纱布湿敷伤口，过氧化氢清除坏死组织后表皮生长因子喷洒于创面，待药敏结果出来后更换敏感抗生素。

2.3操作步骤 先用普通生理盐水和活力碘对伤口彻底清洗和消毒；将两层无菌纱布充分浸泡于高渗生理盐水和活力碘混合液中(采用10%氯化钠10mL 1∶1配比5%活力碘)，再覆盖于伤口上，湿敷2h(2～3次/d，每次间隔4h)；再次用生理盐水冲洗干净伤口，用无菌刀片轻轻刮除坏死组织，直到新鲜组织伴少量渗血；用棉球过氧化氢擦洗伤口，生理盐水冲洗干净后活力碘消毒；喷洒表皮生长因子于创面上，纱布包扎。

3结果18例难愈性创伤性皮肤软组织感染的儿童患者在经过高渗活力碘湿敷结合表皮生长因子和全身抗感染治疗后创面逐渐愈合，全身感染症状明显缓解，避免再次手术，最后全部康复出院；治疗过程中患者均耐受性良好，无过敏、再感染等并发症发生；患者平均住院时间(18.23±2.50)d，平均住院费用(6000±647.24)元。

讨论

皮肤软组织感染在小儿骨科中并不罕见，传统的治疗方法是积极全身抗感染等对症支持治疗的基础上行手术清创，由于一期无法闭合创面，常常需要行VSD或无菌敷料覆盖伤口等，待创面长出新鲜肉芽组织满足植皮或组织瓣转移条件后再行二次手术闭合创面，由于手术次数多，治疗周期长且费用高，对患者和医师均是考验；特别是对于采用负压吸引结合皮肤(皮瓣)移植失败的难愈性创伤性皮肤软组织感染的儿童患者，更是面临的医学难题。

众所周知，造成患者迁延不愈的主要原因是创面反复细菌感染，常规的治疗无法完全清除感染灶。Yu等[4]指出金黄色葡萄球菌是社区获得性感染和医院感染最常见的病原菌之一，可引起各种类型感染，包括血液感染、骨髓炎、化脓性关节炎、心内膜炎、呼吸道感染以及皮肤和软组织感染(skin and soft tissue infections,SSTIs)等，也是SSTIs最常见病原菌。吴愿如等[5]研究发现，金黄色葡萄球菌是引起SSTIs的最主要致病菌，分离的阳性率高达17.4%，因此SSTIs中金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药性显得尤为重要，为临床指导用药提供理论依据。本研究中，有5例检测出金黄色葡萄球菌感染，3例检测出屎肠球菌感染，4例检测出奇异变形杆菌感染，6例检测出铜绿假单胞菌感染，金黄色葡萄球菌感染率高达27.8%。

在治疗难愈性创伤性软组织感染的方法中最常用的就是手术清创结合全身抗生素应用，对伤口分泌物行细菌培养，再根据药敏结果更换抗生素，其他辅助疗法比如创面浸泡疗法、中药外敷、间断换药等治疗手段对创伤性皮肤软组织感染的治疗也有重要作用。有研究报道庆大霉素对开放性骨折感染的预防和直接杀菌作用有效,能明显降低金黄色葡萄球菌的感染率[6]。于庆生等[7]研究表明芙蓉膏具有抑菌和抗炎作用，外敷对各种浅表软组织感染，均有良好的临床疗效，可明显缩短患者住院时间、减少住院费用，可作为外科手术的辅助治疗。

本组患者采用高渗活力碘结合表皮生长因子对创面进行湿敷治疗主要是因为：(1)高渗生理盐水同属于高渗溶液行列，主要作用是使细胞失水，可减轻局部组织水肿，其高渗透压足以抑制微生物的生长，甚至于杀灭细菌[8]。(2)活力碘的主要成分是聚乙烯吡咯烷酮，其中的碘与表面活性剂聚维酮相结合而成为不稳定络合物，具有广谱抗微生物作用，性质稳定，毒性低，对黏膜无刺激性；同时保护新生肉芽组织机能。(3)皮肤慢性感染的伤口愈合过程主要分为炎症期、增殖期或成纤维细胞期、重塑和成熟期三个期；表皮生长因子主要作用于增殖期，其活性成份为rhEGF，以10%的甘油和1.0%甘露醇为保护剂，能抑制纤维细胞的增殖和活性，软化结缔组织。有研究表明表皮生长因子应用于肉芽组织期效果明显，可明显缩短伤口愈合周期，减轻术后疤痕的形成，提高创面的修复质量，降低感染风险[9-11]。本研究中，患者从受伤到笔者医院治疗基本在2～3周内，伤口基本处于肉芽组织增生期，此时应用表皮生长因子可帮助创面愈合；在细菌培养阳性的基础上，笔者对创面行双氧水冲洗和清创，高渗活力碘充分湿敷，再次冲洗干净后喷洒表皮生长因子。充分发挥三者的协同作用，消毒杀菌同时，促进创面肉芽组织再生。经过高渗活力碘结合表皮生长因子局部贯序湿敷治疗，18例儿童创伤性软组织感染的患者取得良好效果，无再感染等相关并发症发生。该方法安全、有效，能明显减少感染，促进创面愈合，缩短住院时间，降低患者费用，临床效果显著，值得向广大医师推广。