便携式超声在创伤急救中的应用

肖李锋,谢 扬

便携式超声是临床医师在患者床旁实施的,可帮助快速诊断评估及引导操作，目前临床上的急诊超声、重症超声均属于便携式超声的范畴。大量临床研究表明便携式超声可保障医疗安全、改善患者预后。随着便携式超声的出现，床旁快速评估院前急救及急危重症成为可能。20世纪70年代，一线医生特别是外科和急诊医生开始使用超声评估创伤患者，20世纪90年代提出了创伤重点超声评估(focused assessment sonography for trauma，FAST)[1]检查，随后FAST检查被纳入ATLS指南。可以说FAST检查是便携式超声先驱，推动了便携式超声在临床的常规应用。便携式超声和常规超声检查有本质区别，其通过有重点、目标导向性的快速筛查回答特定问题，可以用于全身大部分系统，可以引导床旁操作、协助诊断评估、危重症监测等。随着便携式超声逐渐小型化及可移动化，甚至允许无线连接，使得其非常适合在创伤救治[2]及大规模伤亡事故或灾难分类等苛刻情况下使用[3-4]，而且随着超声图像更加清晰准确，功能渐趋多样化，便携式超声在各脏器的创伤检查评估及创伤后监护等方面的应用也将越来越广泛。本文介绍了目前便携式超声在创伤领域的应用现状及其前景。

1 便携式超声在院前急救中的应用

目前可用的便携式超声设备便捷、无创、无辐射，在院前急救的应用在欧美国家已经得到实现[5-6]。近期有一项前瞻性研究表明对各种危重患者行院前超声检查，其结果与院内诊断结果有较好的相关性[7]。随着便携式超声机的出现，便携式超声的应用范围得以延伸至院前，主要体现在两个方面：(1)预检分诊：在群体创伤事件，由第一个到达现场的医师利用便携式超声机剑突下视窗能更快速准确的判断心肌是否活动，虽然目前国际上对超声下心肌运动停止的定义尚未统一，对判断的准确性有一定影响[8]，但该方法相比于传统的触摸颈动脉更直观准确。心肌活动完全停止者的心肺复苏术后自主呼吸循环恢复率极低[9]，如何应用超声帮助医师利用有限的资源救治高危患者的同时避免对预检分诊时已心跳停止的患者进行低效抢救，为医师对院前群体创伤事件的预检分诊提供新思路。(2)院前转运：便携式超声不仅缩短院前救治及转运时间，而且可以帮助院前医师更早更准确的评估伤情，使用的超声方案包括有针对创伤的FAST/EFAST方案、针对肺部的BLUE方案以及心肺复苏FEEL流程等，能及时发现如张力性气胸、心包填塞、严重低容量性休克等心跳骤停的可逆性因素，从而进行针对性的处理，大大提高创伤救治成功率。

2 便携式超声动态评估创伤救治效果和病情变化

2.1便携式超声在心肺复苏中的应用 严重的创伤患者经常在院前或院内发生呼吸心跳停止，需要心肺复苏。2007年 Breitkreutz 等[10]最早提出心肺复苏中重点超声评估(focus echocardiographic evaluation in resuscitation，FEER)概念，利用复苏过程每按压 2min暂停10s的间隙在剑突下进行便携式超声检查。这一过程先录像后回放，由决策者根据超声图像判断是否需要进行相应的处理，强调不影响心肺复苏的进程。便携式超声在创伤患者心肺复苏中的作用包括4方面：(1)快速识别可逆性因素：如失血性休克、张力性气胸、心包填塞等，这一操作体现在对创伤患者的FAST或EFAST流程中，通过便携式超声快速评估的主要内容包括双肺、心脏及下腔静脉；(2)辨别心脏的机械活动和判断预后，鉴别假性和真性无脉性电活动，准确识别室颤及确认心肌运动完全停止；(3)协助复苏过程中的各种操作，如协助气管插管的定位及血管通路的建立等；(4)复苏后脏器功能的监测。

2.2便携式超声间接监测颅内压 颅脑创伤占全身创伤发生率第2位，但其致死率和致残率却位居第1。目前对颅脑创伤仍然只能依靠CT等影像学检查，而便携式超声测量视神经鞘直径(ONSD)是评估和预测颅内压(ICP)增高的一种无创的新技术。相关研究已经证明ONSD值与增高的ICP有很好的相关性。当怀疑或已知颅内压升高时，视神经鞘直径的测量可以作为独立进行的超声检查[11]，尤其对于快速上升的颅内压等急性病程可以进行快速的床旁评估，这一点尤其适合极重度或生命体征不稳定、不能第一时间进行CT检查的颅脑创伤患者。视神经鞘直径>5mm，提示颅内压增高，以此作为诊断ICP增高的临界值有较高的敏感度和特异度[12]。目前在综合重症监护病房或神经科监护室，对颅脑创伤患者更趋向于包括有创ICP、便携式超声经颅多普勒(TCD)[13]及脑电图等在内的多模态的监测[14]，但是ONSD更适合院前或急诊室，采用这一方法简单快速，有可重复性好、无创、便捷等优势，超声对视神经鞘直径监测间接反映颅内压，为医师提供了ICP监测的新视角。

3 便携式超声指导流程操作

严重创伤患者需要气道管理，但相当一部分创伤患者由于口腔颌面部创伤，或其他因素不能经口气管插管，需要紧急开放颈前气道[15]。环甲膜穿刺术是紧急情况下开放气道的常用手段，但是该技术在院前条件下对操作者具有相当高的难度及风险，便携式超声引导下的环甲膜穿刺术能够帮助医生明确血管、甲状腺和气道位置，评估颈部皮肤厚度，观察穿刺针头及导丝的走行[16]。使气胸、纵隔气肿、损伤气管后壁、气管食管瘘等并发症明显减少，而且有报道其平均耗时仅为3.6min[17]。更有回顾性研究对比超声引导与纤支镜引导下的经皮气管切开，两者在安全性、有效性及并发症发生率均十分接近[18]。目前越来越多的证据表明便携式超声在气道管理中的作用越来越大，已成为紧急气道管理的一线非侵入性辅助评估工具[19]。

便携式超声在创伤患者中后期降低并发症和改善预后等方面同样发挥着举足轻重的作用[20]。超声还可评估胃肠功能，指导肠内营养[21-22]。便携式超声技术在急诊科及重症监护病房中的应用不断扩展，尤其是2018年最新的脓毒血症指南[23]要求，便携式超声可以高效的帮助医师在1h内进行有效抢救，包括利用便携式超声筛查病灶[24]、超声引导下快速建立静脉通道、指导液体复苏等。另外，利用便携式超声对心肺功能及胃肠功能的整体评估及血流动力学的动态监测[25-26]，使得便携式超声对胸腹部创伤患者的作用是全方位的，并随着技术的进步不断发展。

4 便携式超声评估创伤

无论是院前还是在急诊科，均需要运用便携式超声的FAST或EFAST[27]评估躯干创伤，甚至可专门针对腹膜后检查的r-EFAST[28]，可明确有无血气胸、心脏压塞、腹腔内脏出血等危急情况。最新的研究表明在胸部的检查中，便携式超声已经优于胸部X线片检查[29]，而与CT相当。长骨骨折及外周组织损伤是创伤的常见症状，有研究显示与X线片比较，超声在上下肢长骨骨折诊断中有很高的准确性，其中超声检查左臂骨折的准确性高达100%，在院前条件下或一些极端条件下，超声检查也能帮助医师更早的发现骨折，及早处理并减少二次伤害[30-31]。便携式超声在外周血管[32]及软组织[33]中的评估也非常重要，可早期识别软组织感染、关节积液、异物入体、肌肉和肌腱损伤及血栓性疾病，实现皮肤下的结构可视化，尤其是在常规X线或CT检查时不能显示的物体，超声具有不可替代的优势。另外随着运动医学中诊断和介入超声的使用不断发展[34]，肌肉骨骼超声与神经阻滞剂、疼痛治疗[35]也越来越得到重视，并成为新的热点。

便携式超声在创伤救治中应用进展随着超声技术的进步，床旁在创伤中应用已不再是便携式超声技术的主要应用领域，2004年之后有关便携式超声的文献发表数量明显升高，越来越多的论文主要发表在重症医学和急诊医学相关杂志[36]。针对创伤患者救治，超声应该是辅助诊断或引导有创操作的首选并且唯一的必要工具。鉴于便携式超声的重要性，美国毕业后医学教育鉴定委员会(ACGME)开始针对住院医师、低年资医师制定超声教程。有专家预言未来二十年，所有的临床医务人员(医师、护士、医学生等)将把便携式超声技术作为一个有力工具用于临床实践。2018年国际知名杂志JAMA及其子刊也发文[37-38]，建议超声作为视触叩听之外的临床第五大技能，并呼吁外科医师学习便携式超声。

尽管便携式超声已经得到广泛的认可，但是便携式超声设备相对昂贵，限制了其在我国的推广。2018年一份共有422名医生(80.4%是急诊科医生)参加的调查[39]显示，虽然98%的受访者认可便携式超声的临床重要性和价值，但是只有不到一半的参与者所在急诊科有超声设备，不到一半的受访者表示他们知道如何进行床边超声检查。不到20%的受访者表示曾接受过床边超声的正规培训。随着2018年6月25日国家卫计委关于进一步提升创伤救治能力的通知的发出，创伤中心的建设及创伤救治越来越得到重视，便携式超声在创伤中的应用价值将进一步的被体现及挖掘。