近端蒂隐神经筋膜皮瓣临床应用体会

张彦标，黄 波，李先慧，周 阳，薛 刚

隐神经营养血管筋膜皮瓣文献报道多见用其远端蒂皮瓣逆行修复足踝部创面，但我们在临床应用中发现其近端蒂皮瓣用于修复胫前、膝周和腘窝创面非常方便，而且皮瓣的切取简单，动脉供血充分，因皮瓣含大隐静脉其静脉回流好，无静脉回流障碍之虞。2010年开始，我们已成功完成23例，取得满意效果，报道如下。

1 一般资料

本组病例23例，男18例，女5例；年龄21-67岁，平均48岁。电击伤创面5例，瘢痕溃疡癌变切除后创面6例，外伤导致皮肤软组织缺损、骨外露、肌腱外露9例，糖尿病胫前、膝周骨、关节外露3例。创面面积7cm×6cm—16cm×19cm。急诊修复7例，余为择期手术修复。

2 手术方法

2.1 皮瓣设计 首先确定皮瓣轴心线，即隐神经走形线，与大隐静脉走形线相同。可借助彩超探查标出大隐静脉走形线。其次要确定隐动脉穿出点的位置，在股骨内上髁后缘，可借助Doppler探查定位。皮瓣旋转轴点位于皮瓣轴心线上，不超过隐动脉穿出点的位置，具体根据创面的位置决定。皮瓣周缘较创面大1cm左右。蒂部宽度一般不超过瓣体宽度，可做到3-4cm宽[1]，以旋转后蒂部不明显打折为宜。如图1。

2.2 皮瓣切取 仰卧位，全麻或硬膜外麻醉，不上止血带。先处理瓣体，于皮瓣最远端切开皮肤、皮下及深筋膜，找到大隐静脉，结扎、切断，不用刻意去找隐神经，在深筋膜下分离，将大隐静脉包含在内，隐神经自然在皮瓣内。将深筋膜与皮下缝合数针，以防深筋膜与皮肤分离。沿瓣体及蒂部两侧设计线切开，在深筋膜下将整个皮瓣掀起、旋转到创面受区、缝合(如图2)。供区植皮，打包加压。受区皮瓣弹性绷带稍加压包扎，术后避用止血药，连续3天输注低分子右旋糖苷及活血化瘀药物，辅以TDP烤灯以改善微循环。注意观察皮瓣血运，出现问题及时处理。

图1 术前皮瓣设计

3 结 果

本组23例，皮瓣均全部成活，无一例出现供血和静脉回流障碍。总体结果满意。蒂部不臃肿，无需二次手术修簿。

图2 皮瓣制作完毕

典型病例 患者男性，60岁，电击伤致右小腿胫前创面9x11cm，胫骨外露。设计近端蒂隐神经营养血管筋膜皮瓣，瓣体10cm×12cm，蒂部6cm×7cm，旋转覆盖创面，皮瓣、皮片成活，切口均一期愈合，蒂部不臃肿。如图3。

图3 拆线后

4 讨 论

4.1 近端蒂隐神经筋膜皮瓣动脉供血可靠，静脉回流充分 其动脉血供由三部分组成，首先其实质为筋膜皮瓣，具有传统意义上的筋膜层血管网；其次隐动脉在隐神经周围形成交织的营养神经的纵向血管丛，血液能循低阻力的血管丛轴向运行较长距离；再次大隐静脉周围存在营养静脉血管干的营养血管丛。静脉回流包括两部分，首先是上述动脉的伴行静脉，再者就是包含在皮瓣内的大隐静脉也能帮助静脉回流。有作者将蒂部做到3cm-4cm[1]，也说明这种皮瓣的静脉回流是有保障的。

4.2 该皮瓣的优点 首先操作简单，无需复杂的血管解剖，只要将大隐静脉标出，旋转点不超过腓动脉穿出点，在深筋膜下解剖即可；皮瓣切取面积大，蒂部可以做得较长，旋转方便，手术均一期完成，无需二次手术修簿或修整蒂部；不牺牲下肢主要血管。

3操作中的注意事项 术前应通过彩超确定深静脉通畅；术前设计应尽量将大隐静脉置于皮瓣中心线；术中应将深筋膜与皮下缝合几针，以免深筋膜与皮下脱离；皮瓣转移时蒂部不可过紧，明道转移。