前庭康复对超高龄老年患者头晕或平衡失调的治疗效果观察

李烨瑾，李改丽，吴林杉，郝小丹

随着社会经济和科技的发展，人口老龄化越来越明显，老年人口的平均寿命越来越长。老年人的慢性头晕患者所占比重大，引起头晕的原因多种多样，总体治疗效果较差。有研究表明60岁以上老年人眩晕患病率为24.3%[1]。因此，慢性头晕严重影响老年患者的生活质量，加重了跌倒的几率。这在超高龄老年人中尤其明显。超高龄老年人是指年龄≥75岁的老人。这部分老人因各种原因会导致慢性头晕或平衡失调，治疗手段相比其他年龄段人群相对较少，药物治疗既不能有效缓解症状又有许多药物副反应。已经有大量研究[2，3]证明前庭康复治疗对眩晕和头晕患者有确切的疗效，尤其是无副作用，操作简单。但目前大多数研究观察的对象都是相对比较年轻的患者。对于超高龄老人的相关报道很少。我们老年科长期接诊和收治超高龄老年人(≥75岁)，观察了前庭康复治疗对超高龄老年人慢性头晕或平衡失调的治疗效果。现报告如下。

1 病例和方法

1.1 病例选择自2018.1.1以来老年科住院部的患者37例，其中男性30例，女性7例，平均年龄(86.33±5.55)岁。符合以下条件：(1)年龄≥75岁。(2)有慢性头晕或平衡失调表现，病程大于3个月。(3)认知功能基本正常(理解力、阅读力和执行力能够满足该项观察需要)。(4)听力、视力、颈椎和四肢活动可以配合完成前庭康复的训练动作。(5)无严重心肺功能衰竭及严重的多脏器衰竭。入组前告知每位患者和照护者前庭康复的可能相关获益和风险，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 前庭康复训练方法循证医学研究表明对于前庭功能障碍患者，尤其是外周性原因引起者，前庭康复治疗安全有效[4]。前庭康复的原理主要基于前庭适应、前庭习服和前庭代偿[4]。不同的学者研究报道了不同的康复方法，但核心都是前庭眼动反射康复和前庭脊髓反射康复，基本动作都类似。考虑到视频获取的方便性(淘宝可购买)和康复动作的标准性、可操作性，选择购买了武警总医院眩晕病研究所制作的前庭康复视频光盘，对视频里的动作进行了适度修改，将难度极大的2个动作剔去。患者住院期间由一名经过训练的医生和两名护士统一集中组织前庭康复训练，与患者的长期照护者共同参与学习。采取先观看视频，再带领并指导训练的方式进行。每周集中训练一次，每次1个小时；患者(在照护者帮助和督促下)每周自行训练2次，每次30分钟。医护人员带领的集中学习共进行4周。4周后患者自行训练，每周3次，每次30分钟，坚持完成12周。

前庭康复训练包括手眼协调练习、静态平衡练习和动态平衡练习[5]。按视频要求基本要领完成。

1.2.2 疗效评估对入组患者的主要疾病进行简单评估以保证试验的有效进行和安全。康复训练前和训练后3个月对头晕和平衡失调情况用DHI量表(眩晕障碍量表)进行评估；对患者焦虑抑郁情况用HADS量表(医院焦虑和抑郁量表)进行量表评估。

DHI量表：该量表由25个题目组成，每个问题有3个答案，分别是有、无、有时，对应计分分别为4、0、2分。总分变化为0-100(最好-最差)，0-30分为轻度异常，31-60为中度异常，大于60为重度异常。

HADS量表：是公认的眩晕患者比较常用的焦虑抑郁筛查工具。由14个问题组成，采用0、1、2、3四级评分法。其中7个问题评估焦虑，7个问题评估抑郁。HADS的焦虑指数≥8，或者抑郁指数≥8，或者两个指数之和≥12，均提示明显的临床焦虑抑郁症状。

1.2.3 统计学处理用SPSS20.0进行分析。采用配对t检验对计量资料进行比较。

2 结 果

2.1 通过纳入条件共筛选37例患者进行试验。患者平均年龄(86.33±5.55)岁，临床诊断疾病数目最少3种，最多11种，每位患者服用药物均大于5种以上，绝大多数患者生活(16/20)需要别人帮助。临床试验过程中因为各种原因有部分病例退出研究，具体见流程图1。最后只有20例患者进入结果分析。

图1 试验过程流程图

2.2 完成训练的20例患者康复治疗前后DHI和HADS的评分。如表1。

表1 康复治疗前后DHI和HADS评分

表2 前庭康复治疗前后DHI和HADS评分比较

2.3 康复治疗前后DHI和HADS评分的配对t检验比较 经针对性前庭康复治疗3月，20例患者的DHI和HADS评分明显改善(P<0.001)，见表2。只要防护措施得当，前庭康复无副作用。

3 讨 论

3.1 超高龄老年人进行前庭康复的临床特点是往往共患多种疾病，重要脏器功能常有不同程度损伤。本试验纳入患者共病数最多有11种，所有患者口服药物种类均大于5种。这类人群因各种原因容易导致前庭系统、视觉系统和本体觉系统损伤而表现为头晕或眩晕、行走不稳或平衡失调[6]。临床上针对这些前庭损害症状的治疗有药物治疗、手法复位治疗和康复治疗等。药物治疗总体上效果欠佳，副反应明显，如低血压、胃肠道副反应等。手法复位治疗只针对一部分耳石症引起的头晕或眩晕，因为高龄和基础状况差也相对受到限制。前庭康复方法简单易行，效果确切，在老年人中的使用越来越多；但超高龄老年人的专门研究还很少见。我们也观察到超高龄老年人因听力、视力、行动能力明显减退，且常伴有认知功能障碍或者焦虑抑郁或其他精神疾病，康复治疗参与主动性不够、训练热情不高；学习和行动能力下降；因此影响了前庭康复的有效实施。本试验中9例不愿意继续训练的原因如下：这9例患者每天上午要行高压氧治疗1小时，每天下午去康复科做治疗又要花费1小时左右(主要是中频电刺激和针灸等)。这些治疗被动的成分多，而前庭康复训练需要患者主动配合锻炼。照护者的积极配合和引导尤其重要，试验过程中这几个患者和他们的照护者认为每天太累，希望其它时间再安排前庭康复，因此从本试验中退出。(完成整个试验的个别患者也同时有康复科和高压氧科的治疗但他们参与试验积极性高)。关于7例动作不标准的退出本试验是我们认为这7例可能影响试验的结果评价。我们通过分析调研后认为可以通过严格筛选、照护者全程参与、医护人员积极督促患者和照护者等方式能够让合适的超高龄老年患者从前庭康复治疗中获益。

3.2 本研究表明适宜的前庭康复训练计划可改善超高龄老年人的慢性头晕、眩晕或行走不稳以及平衡失调，明显缓解症状，提高生活舒适度。首先，头晕或眩晕症状比较明显的患者(DHI评分较高)经过康复治疗3个月后头晕或平衡失调感知改善比较明显(DHI评分明显改善)，明显提高了他们的生活满意度和舒适度。第二，对合并有焦虑抑郁症状患者，经前庭康复训练，相关临床表现有明显好转。有研究报道合并有焦虑抑郁等精神疾病的头晕患者有比较严重的眩晕感知障碍，同时也会使焦虑抑郁更为严重[7]。考虑到慢性头晕或平衡失调因影响患者的日常生活加重了患者的焦虑抑郁情绪，随着康复治疗对头晕或平衡失调的改善，患者的心理问题也得到了明显改善。因此对于具有慢性前庭症状的超高龄老人前庭康复是一个有效的治疗。

3.3 本研究的缺点：(1)研究例数少。(2)未设立同年龄对照组，降低了研究证据水平。在以后的试验中将努力修正。