高尿酸血症康复疗养现状综述

宋 凯，崔继秀

高尿酸血症(HUA)是一种常见的嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，其判断标准为正常嘌呤饮食状况下，非同日2次空腹血尿酸高于正常值。相关统计结果表明，目前我国HUA的发生率有不断提高的趋势[1]。近年来流行病学调查结果提示，HUA呈现出经济发达地区高于落后地区，男性高于女性的特征[2]。这使得HUA受到越来越多的关注，成为近期研究热点。

1 国内外高尿酸血症研究简史、现状及进展

1.1 高尿酸血症发现及研究简史 高尿酸血症的发现以及研究有着悠久的历史。1683年，Sydenham首次阐述痛风关节炎的表现；1700年左右，van Leeuwenhoek首次在显微镜下观察到尿酸盐结晶；1776年，Scheele在膀胱结石中观察到尿酸成分；1797年，Wollaston在痛风石中观察到尿酸盐结晶；1848年，Garrod发现高尿酸血症中有痛风患者；1967年，Seegmiller&Kelley发现次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)；1972年，Sperling发现3'-焦磷酸-5-磷酸核糖(PRPP)合成酶超活性；2002年，Hart发现了尿调节素突变，Enomoto & others发现转运蛋白基因突变和多态性。近年来，尿酸的代谢机制及高尿酸血症的形成机制已基本研究清楚。高尿酸血症是由于人体内尿酸代谢异常引发的。人体内尿酸可总体上分为内源性和外源性尿酸，其中内源性的尿酸主要来源于核酸及其他嘌呤物质代谢，其占比大约为80%～90% 。有一部分患者因为遗传因素的影响导致嘌呤代谢异常而发病。外源性的尿酸主要来源于食物，如食物中嘌呤的比例过高等很容易诱发本病，而吸烟饮酒也和本病的发生存在相关性[3]。

1.2 高尿酸血症治疗现状及进展 本病在治疗时常用的方法为药物治疗和非药物治疗，二者各有一定的适用性。其中非药物治疗被美国风湿病学会指定为基础方法。主要包括养成合理的生活习惯，戒烟，锻炼，确保饮食均衡，合理膳食，食用无脂或低脂乳制品，对蔗糖、食盐的摄入量适当控制[4]。非药物治疗有一定的应用局限性，研究发现只可降低约10%～18%血尿酸水平[5]。因此还应同时应用药物方法进行治疗。治疗高尿酸血症的药物可以划分为降低性药物和控制急性药物。从机理上分析可知，治疗高尿酸血症的药物主要是通过三类途径来达到治疗目的，降低尿酸生成，提高尿酸排出效率以及分解尿酸。

近几年，高尿酸血症的靶向药物治疗技术开始迅速发展，且受到广泛的关注，目前相关临床试验期的药物已经被研发出来，也有已上市药物，其中典型的如下：1.arhalofenate(MBx201)是一种新型双靶点化合物，在治疗过程中其可抑制UART1与OCT4来促进尿酸排泄，从而实现治疗目的[6]。2.lesinurad(RDEA594) 是2015年12月22日经FDA批准上市的 URAT1选择性药物，也作用于OCT4，商品名称为Zurampic[7]。目前的靶向治疗药物基本只是针对一个或者两个特异性靶点，下一阶段针对热门靶点寻找高特异性化合物及寻找作用于多靶点的药物将是高尿酸血症靶向药物治疗研究的热门方向。

目前在中医行业的迅速发展下，中医药在高尿酸血症治疗方面也展现出其特有的优势。有研究表明，中药在降低血尿酸方面有明显的优势，表现为成本低，副作用小[8]。因而中医药治疗高尿酸血症越来越被大众接受和认可。

1.3 高尿酸血症康复疗养现状 有效达标治疗为目前高尿酸血症治疗效果的评价标准，高尿酸血症的有效达标治疗标准为血尿酸水平长期持续的低于规定值。也就是控制血尿酸水平低于300μmol/L(绝经前女性)或 360μmol/L(男性和绝经后女性)[9]。实际统计发现，目前本病的达标治疗率低，其中一些患者也做好了合理生活作息和饮食控制的要求，不过没有长期坚持和常态化监测，且在治疗过程中缺乏医生的指导，因而效果并不明确，对应的达标状态也不能持续稳定。康复疗养主要是对患者持续、规范的监测管理，且根据患者的个体状态确定出合适的治疗策略，对高尿酸血症患者意义重大。有研究发现，在健康管理干预后此类患者的症状明显降低，且对本病的认识水平也有一定幅度提高[10-11]。但目前国内外关于高尿酸血症专业康复疗养的研究非常少。军队康复疗养中心开展慢性病康复疗养工作刚刚起步，我中心近年积极探索开展高尿酸血症、糖尿病、高血压等慢病康复疗养，取得了一定经验，受到疗养员的广泛好评。

2 目前高尿酸血症康复疗养局限性和不足

高尿酸血症可分为原发性和继发性高尿酸血症。该分型方法对生活方式干预及药物治疗可起到指导作用，但这种方法操作很麻烦，且治疗过程中需低嘌呤饮食5d，长期进行尿量收集，因而不满足实用性要求[12]，表现出明显的应用局限性。依从性差是治疗成功率低和疾病进展的直接因素[13]。

一些学者对高尿酸血症遗传背景进行了研究，表明和本病相关的易感基因有很多，也研制了一些基因靶向药物，但目前在临床应用的大部分为单靶点药物，缺乏多靶点的高效药物。因此高尿酸血症的精准分型、精确治疗，还有待于继续深入研究。

患者缺乏对高尿酸血症及其治疗的认识会影响高尿酸血症的治疗效果[14]，这反映了对高尿酸血症患者进行教育的重要性。而国内高尿酸血症患者中很大一部分都缺乏对高尿酸血症及其治疗的认识。

目前高尿酸血症康复疗养中，缺乏系统性、规范性的流程，致使高尿酸血症患者康复疗养过程中随意性高，疗效不稳定。康复疗养之后，没有有效的回访及监管机制，高尿酸血症的复发率一直不能有效降低。

3 本单位高尿酸血症康复疗养的基本情况及发展展望

3.1 高尿酸血症康复疗养开展情况 特勤官兵由于岗位特殊，工作压力大，精神紧张，生活作息不规律等原因导致高尿酸血症发病率较正常人群有升高趋势。本科室现有床位320张，人才结构比较合理，医护专业技术全面，主要接收特勤疗养保障任务。因此具备了开展高尿酸血症康复疗养条件。科室自2017年开始进行特勤高尿酸血症康复疗养研究，制定《特勤高尿酸血症康复疗养方案》、《高尿酸血症体疗方案》、《高尿酸血症健康教育资料》、《高尿酸血症调查问卷》、《高尿酸血症专病筛查表》、《高尿酸血症疗养效果评价表》用于高尿酸血症康复疗养研究。自2017年10月至2019年1月科室接待特勤疗养员14批次，共1316人次，其中高尿酸血症206人次，自愿参与高尿酸血症康复疗养研究180人次。参加研究的患者入院和出院时分别填写《高尿酸血症调查问卷》，患者入院时平均得分为41分，出院时的平均得分为93分。由此可知，患者对高尿酸血症及其治疗的认知在康复疗养期间大幅度提高，科室对患者的健康教育效果显著。对参加研究的患者在入院时、住院早期及出院时分别测定血尿酸结果如图一、图二，由图可知科室制定的《特勤高尿酸血症康复疗养方案》效果明显，血尿酸得到显著控制。

图一

图二

3.2 高尿酸血症康复疗养的发展展望

3.2.1 建立全职业寿命周期健康管理 有研究发现，健康管理可提高高尿酸血症患者的防治知识知晓率、帮助患者做好日常管理工作，通过合理饮食和作息来治疗本病[15]。所以有必要建立互联网+医疗模式信息平台。通过平台实现医疗技术标准统一、诊断路径统一、治疗规范统一、服务模式统一，达到专家、临床、科研、教学、患者等资源共享。基层、医院、康复疗养中心通过医疗资源共享与数据整合，为官兵全程、全职业周期健康管理提供信息支撑。针对特勤高尿酸血症患者疗养，建立全职业寿命周期的健康管理是提高疗养效果，提高战斗力的有效途径。

3.2.2 规范化健康指导干预 进一步探索有效的健康教育的形式。采取健康大讲堂，制作高尿酸血症防治手册，一对一健康指导，座谈交流，微信追踪随访，远程医疗等方式开展健康教育，进一步规范健康教育效果的评估标准，提高患者健康素养水平和自我管理能力。进一步规范健康教育的内容。健康教育内容应包括：合理膳食、戒烟限酒、适当运动、控制体重、保持良好的心态、增强依从性、强化高尿酸血症相关疾病的治疗、药物的正确使用等。建立长期干预机制，加强对高尿酸血症人员的监测，定期进行随访、干预评估，确保高尿酸血症人员血尿酸水平长期达标，维持健康水平。积极开展健康军营行活动，开展“控制高尿酸血症患者体重计划”，提高官兵健康水平，为保战斗力服务。

3.2.3 高尿酸血症标准化分层诊治 本世纪初日本学者提出了高尿酸血症治疗分层管理的概念，在其中对无症状高尿酸血症的分层治疗进行了明确的论述，我国学者也进行了此方面的研究，比如中国医师协会制定了《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治指南》[16]，在其中对原发性痛风诊断的标准等进行了具体论述，且提出了相关的治疗指南，对此类高尿酸血症的治疗有重要的参考意义[17]。2017年，中华内科杂志刊登的《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》为高尿酸血症分层治疗提供了建议性的标准[1]，但目前仍缺乏规范、统一的分层诊治流程。高尿酸血症治疗分层管理的提出和完善对进一步认识高尿酸血症有一定的参考作用，并为治疗各种类型的高尿酸血症提供了可靠的支持，对设置不同类型患者的控制目标也有帮助作用。

4 总 结

在目前官兵生活方式和饮食结构下，高尿酸血症正日益成为威胁官兵健康的一种常见病[18]。近年对来我中心的特勤疗养员进行疾病谱的调查，高尿酸血症排在内科疾病第一位。特别是高尿酸引起的急性痛风和肾结石导致的肾绞痛，严重影响特勤官兵的健康和正常的战备训练工作，是非战斗减员一个重要因素。因此开展高尿酸康复疗养可以有效维护广大官兵健康水平，提高军事作业能力，延长职业寿命，提升战斗力水平。