恶性肿瘤相关性抑郁中医研究进展

吕双宏，田 露

（天津中医药大学，天津 300193）

恶性肿瘤相关性抑郁是患者经确认患有恶性肿瘤后，治疗过程中出现明显且持久的情绪低落的一种心境障碍。随着人类生活水平提高以及平均寿命的延长，恶性肿瘤对人们的威胁也日益突出，在对人类身体造成伤害的同时，也日渐影响着患者心理健康，造成负性心理负担，加重情绪障碍，其中抑郁在众多情绪障碍中成为关注的焦点。研究[1]表明，肿瘤患者抑郁症发病率较高，对于危险因素暴露者和具有不良预后因素的肿瘤抑郁症患者，应及早给予治疗。笔者检索了近10年来中医研究的相关文献，对于恶性肿瘤相关性抑郁病症的病因病机及其治疗方法做综述如下。

1 理论渊源

迄今，恶性肿瘤相关性抑郁在中医学界还没有与其相对应的病名，中医将其归类于“郁证”范畴，也有文献[2]指出肿瘤相关性抑郁患者以肝郁脾虚证最为多见。

中医学中的“郁”最早见于《内经》，其含义为五运之气郁。汉代张仲景《金匮要略》最早记载了属于郁证的脏躁及梅核气2种证候。《素问·六元正纪大论》有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，属五气之郁，后世合称五郁。元代医家朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中认为“气血冲和，万病莫生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，将郁证分为气郁、血郁、湿郁、热郁、痰郁、食郁，总称六郁，并创立了越鞠丸和六郁汤加以治疗。《景岳全书·郁证》指出郁证“因病而郁”和“因郁而病”的不同，使本病的概念更加明确。清代叶天士认识到郁证之初在气分，久延及于血分。

中医认为郁证等情绪障碍的发生，多因郁怒、思虑、悲哀、忧愁等七情之所伤，导致肝失疏泄，脾失健运，心神失常，脏腑阴阳气血失调，气滞血瘀[3]。肝藏魂，主疏泄，具有疏通、畅达全身气机及调畅情志的作用；心藏神，主通明，具有温通全身血脉及兴奋精神的作用。由此看来，郁证的发生与心、肝两脏密切相关。

2 病因病机

2.1 肝郁气滞 张彩霞等[4]对于临床51例原发性肝癌患者并发抑郁的观察中发现，原发性肝癌并发抑郁发病率高，在肝郁证候基础上，脾虚、血瘀、湿困为主要兼夹证候。郭丽丽等[5]提出肿瘤抑郁症是在原发肿瘤虚、瘀、痰、毒等病理因素基础上，加之情志不遂等因素导致肝、脾、心、肾等受累，且以肝郁气结为主要。周天[6]根据调查分析恶性肿瘤伴抑郁、焦虑的患者情况，认为半数以上属肝郁气滞证，远高于其他证型。陈立梅[7]通过临床研究得出胃癌前病变（PLGC)与焦虑抑郁有明显相关性，且肝胃不和证与焦虑抑郁关系最为密切。杨婧等[8]对248例乳腺癌患者采取SDS和SAS评估，得出乳腺癌伴抑郁者最常见的证型为肝郁痰凝型（占46.94%）。

2.2 痰气郁结 杨玉兴等[9-10]从理论渊源的角度出发，认为癌症并发的抑郁症根本原因是恶痰内阻，导致气血津液紊乱，脏腑功能失调，痰邪泛溢，上蒙清窍，神志失常所致。另外其从魏品康教授的学术思想中发现，癌症并发抑郁症病因为恶痰内阻，病机为痰气火三邪相杂，病位可累及五脏六腑。许晋东等[11]通过对319例原发性支气管肺癌患者量表分析，发现其中262例患者合并抑郁（抑郁率为82.0%），相关中医证素有14种，以痰（23.0%）、阴虚（22.3%）、气虚（16%）、瘀（15%）为主，病位证素以肺（47.0%）、脾（20.0%）、肾（16.0%）、肝（15.5%）为主，重度抑郁患者以痰瘀互阻为主。

2.3 脏腑亏虚 肖彬[12]采用单纯随机分组法将60例病例按照1：1的比例分配入中医组和西医组，根据SDS评定以及HAMA量表分析发现，60例患者在证型方面，以脾气亏虚为主的肝郁脾虚型最为多见（占40.0%）。曹仕健[13]通过文献研究和理论研究的方式，对胡国俊教授诊治郁证的学术思想和临床研究进行了溯源，在整理总结中非常重视脏腑辨证，认为病程后期多表现为虚证，如心脾两虚、阴虚血亏等。茅亚红[14]对观察妇科恶性肿瘤患者术后抑郁症状与辨证分型的变化发现，患者术后1月中医辨证分型观察组以心肾阴虚证比例最高，其次分别为忧郁伤神证、心脾两虚证等。由此可见，恶性肿瘤相关性抑郁在脏腑亏虚方面尤以心、脾、肾三脏为主。

2.4 本虚标实 孔维靖[15]就145例乳腺癌术后患者的抑郁状况、一般情况、临床信息及中医四诊结果等4个方面的记录，乳腺癌伴抑郁倾向患者的中医证候以阳虚证（39例、占67.2%）和气虚证（33例、占56.9%）为主，气滞、痰湿、血瘀等证次之。许晋东等[11]从319例原发性支气管肺癌患者量表分析发现，轻中度抑郁患者以气阴两虚为主。

3 治疗方法

3.1 中药治疗 中药治疗恶性肿瘤相关性抑郁，临床实践中多以疏肝解郁、消痰化积、健脾益肾等为主，可减轻患者的焦虑情绪，提高生存质量，降低肿瘤患者的病死率，疗效明显。

3.1.1 疏肝解郁 王锦辉等[16]、齐静等[17]分别采用简单数字表随机方法得出柴胡龙骨牡蛎汤加减治疗肿瘤后抑郁总有效率优于对照组，能明显改善患者状态。孟阔等[18]选取100例老年恶性肿瘤抑郁患者根据量化评分，得出老年恶性肿瘤抑郁患者应用加味甘麦大枣汤加减疏肝养心法能有效改善患者抑郁状态。王晓星[19]采用自身前后对比法共观察恶性肿瘤患者265例，通过相关性抑郁患者在经过28 d治疗后有效率达56.4%，认为加味逍遥颗粒能在一定程度上缓解患者抑郁情绪，改善免疫功能。陈敬贤等[20]根据临床研究，得出血府逐瘀汤加味能显著缓解肺癌/乳腺癌患者的临床症状，降低抑郁焦虑量表评分，改善抑郁焦虑心理状态，提高患者生活质量。马新玉[21]通过临床病患对照治疗，认为疏肝解郁化积法组方能提高患者生活质量，降低不良反应。

3.1.2 消痰化积 何志华[22]认为气机不畅、痰湿内阻是导致肿瘤相关性抑郁的关键，其通过设置随机对照试验指出，白龙解郁颗粒与黛力新均能提高肿瘤伴发抑郁症患者的生活质量，在治疗抑郁症上2者疗效相当，但关于不良反应、复发情况均前者优于后者。车勇[23]就30例恶性肿瘤抑郁障碍患者的对照观察发现，化痰导解汤治疗恶性肿瘤患者抑郁障碍有效，且不良反应小，尤其适用于轻、中度患者。许蕾[24]通过对58例胃癌术后抑郁症患者随机对照试验，依据HAMD各因子及总分变化发现六君子汤合半夏厚朴汤配合心理疏导治疗胃癌术后抑郁症疗效显著。

3.1.3 健脾益肾 陶颖娜等[25]综合SAS、SDS评分，认为乳腺癌患者忧思伤脾导致气机郁结、脾失健运、内生痰湿、湿聚成痰、结滞乳中，治疗应以健脾益肾法为主，中医复方治疗3年可改善乳腺癌患者的焦虑、抑郁。李响[26]以30例癌症合并抑郁状态的脾肾亏虚型患者为研究对象，结果发现中医药通过健脾益肾法可改善此类患者的生存质量。叶金竹等[27]提出抑郁症的发生是由于郁滞不舒，脾失健运，神失所养而成，其因为情志因素，其本为脾气虚弱，其标为在本虚之下，脏腑功能失调而致的实证。治疗当以健脾益气为主，兼以情志疏导，代表方剂选用健脾汤。

3.2 针灸治疗 针灸治疗恶性肿瘤相关性抑郁，以体针、耳穴压豆熏蒸、艾灸埋线、按摩等最为常见，可有效缓解患者的疼痛程度，改善患者焦虑抑郁状态。

3.2.1 体针 王雨[28]就选取的82例乳腺癌患者对照观察，发现治疗组治疗后SAS、SDS评分均明显降低（P＜0.05），而对照组治疗前后评分无明显降低（P＞0.05），且治疗组治疗后的SAS、SDS评分均比对照组治疗后的低（P＜0.05），得出五行针灸可以显著改善晚期乳腺癌化疗患者焦虑、抑郁情绪。李文虎[29]通过临床病患观察治疗发现五行针灸在改善中晚期恶性肿瘤患者其抑郁、焦虑负性情绪方面疗效显著，有独特优势。刘桂林[30]指出针灸配合磁珠贴耳穴法治疗癌症患者抑郁失眠疗效显著。张维新等[31]认为针灸治疗可以有效降低乳腺癌患者的疼痛程度，但在抗抑郁方面效果并不显著，还需进一步研究。

3.2.2 耳穴压豆 吴辉渊等[32]通过对60例癌性相关性抑郁患者随机分组治疗发现研究组总有效率76.7%，优于对照组的40%，得出耳穴压豆能减轻癌症相关性抑郁，同时能提高机体免疫能力并改善全身症状。

3.2.3 熏蒸、艾灸 李蒂文等[33]就73例恶性肿瘤伴抑郁焦虑状态患者随机分组对照，结合第1、2疗程的VAS、SDS、SAS评分发现，温经通络方熏蒸治疗能有效改善患者疼痛、焦虑抑郁状态，不良反应少。

3.2.4 埋线、按摩 王玉杰等[34-35]通过对临床80例妇科恶性肿瘤术后抑郁病人随机分组、评分量化发现穴位按摩配合心理干预有助于减轻病患术后抑郁状态及不良反应。其还发现穴位埋线配合心理干预可以有效缓解患者抑郁状态及身心症状。

3.3 其他疗法 其他中医疗法治疗恶性肿瘤相关性抑郁同样疗效明显，如中医五音疗法，利用宫、商、角、徵、羽与五行的关系进行治疗在临床上成效显著。另外有心理干预等非药物治疗对患者抑郁状态也有了一定改善。林雪梅等[36]通过对临床胃癌患者的量表评分发现，五音疗法能减轻胃癌根治术后化疗患者的焦虑、抑郁情绪，并提高患者的生活质量。黄履芳[37]认为中医情志护理能有效缓解乳腺癌术后患者焦虑、抑郁情绪，促进康复。梁木子[38]综合文献发现心理干预能够有效提高恶性肿瘤的生存质量和降低其情绪困扰水平，根据Meta分析，短期心理干预对缓解情绪困扰的效果更好，长期心理干预更有助于提高患者生活质量。

4 小结

根据古医籍文献以及现代医学对于恶性肿瘤合并抑郁状态的研究，体现了传统医学和现代医学的相互促进与发展。随着人类生活质量的提高，肿瘤患者对于生存质量的要求也相应提高，因此对于恶性肿瘤相关性抑郁状态的治疗也逐渐成为社会关注的焦点。

中医对于疾病的治疗有其独特的优势，具有治疗方法多样、不易复发、不良反应少等优点，疗效值得肯定。但学术各家对于恶性肿瘤相关性抑郁的病因病机各有所异，治疗框架还处研究阶段，在整理中也发现尚存在一些问题亟待解决：1）恶性肿瘤相关性抑郁的发病机制尚不明确，以肝郁气滞为主，痰气郁结次之，但也存在其他证型，临床要审时度势，辨证施治，不能一味盲从；2）临床对于此类患者采用内服药物治疗较多，其中尤以疏肝解郁为主，对于针药结合的探究相对还是较少；3）恶性肿瘤患者心理应激往往较为强烈，心理负担较重，因此加大心理方面的治疗尤为重要，通过整理发现非药物治疗方面相对薄弱，有待于深入研究。

基于此，对于恶性肿瘤相关性抑郁的研究尚需规范、统一、精准，尽力做到早期发现、早期诊断、早期治疗，建立更加系统的诊疗体系，积极有效地预防此类病症的发生。