明清医家论中风学术思想探析

徐 娜，杨宇峰

（辽宁中医药大学，沈阳 110847）

中风是以突然昏仆、不省人事伴有口眼㖞斜、语言不利、半身不遂、偏身麻木等症状为主症的疾病，自《内经》至明清类似中风的病名有薄厥、大厥、偏枯、偏风、仆击、中风、真中风、类中风等，因其起病急，变化快，具有风邪“善行而数变”的特点，中医学称之为中风。现代医学中脑血栓形成、脑出血、脑梗死等急性脑血管疾病均属该病范畴[1]。随着人口的老龄化，中风的发病率逐渐升高[2]，明清医家继承前人的医学成就，加之不断的临床实践与理论总结，促使中风的病因病机、辨证治疗、预防及鉴别等理论日趋成熟，因此选取明清时期有特点的名医，探析其对中风的学术思想，对临床提高中风的防治效果具有重要意义。

1 历代医家

1.1 吴昆 吴昆在《医方考》[3]中记载治疗中风日久不愈症候之方药，“中风之久，语言蹇涩，半身不遂，手足拘挛，不堪行步，痿痹不仁者” 用史国公药酒方。语言蹇涩，风在舌本，手足拘挛，风燥其筋，痿痹不仁，风湿为患，故用“干茄根、苍耳子、羌活、秦艽…”祛风除湿蹇涩拘挛之证自除，湿去则不遂不仁之患自愈，半身不遂，邪并于虚，不堪行步，风燥而血不濡润，故用“当归、牛膝、杜仲、枸杞”养血润燥则手得血而能用，足得血而能步，筋得血而能舒，“中风，虚邪也”气虚则无力鼓动血液，血液停滞必为瘀，故用“虎骨、白术、鳖甲”补气活血治风邪之固血也。

1.2 戴原礼 戴原礼在 《秘传证治要诀及类方》[4]中指出中风的临床表现为“卒然晕倒，昏不知人”或“痰涎壅盛，咽喉作声”或“口眼㖞斜，手足瘫缓”或“半身不遂；或舌强不语”，其主要致病因素是风痰，“风邪既盛，气必上逆，痰随气上，停留壅塞，昏乱晕倒，皆痰为之也”。中风责之于肝，“五脏虽皆有风，而犯肝经为多”，肝主筋，故肝受风则筋缓不荣，出现口眼歪斜、瘫缓不遂、舌强语涩等证。治法初得当以“调气为先”，痰是津液输布障碍，水液停滞积聚所致，津液的输布依赖于气的运行，气的升降出入运动正常，痰无所从生，故气顺则痰消，不能上蒙清窍。久患“即当活血”，风入血分，气血运行不畅，久则瘀血内生，阻滞经络，致肢体麻木，半身不遂等，故当活血。

1.3 张景岳 张景岳在《景岳全书》[5]中提出中风非风的学术观点，并指出其病因为“内伤积损颓败”，并非外感风寒之邪所致，故张氏根据其病因将中风命名为“非风”。非风证临床表现多为“卒倒”，为形体之坏，神志之乱，其根本为表里俱虚，故在治法上“以培补元气为主，若无兼证，亦不宜攻补兼施”。张氏指出“凡非风口眼歪斜，半身不遂…皆筋骨质病也”，肝主筋，藏血，肾主骨，藏精，故形为筋骨之病，实为精血亏虚，故治当“养血”而非用风药也。而非风之证好发人群为中年之后及肥人，“人年四十而阴气自半…夫人生于阳而根于阴…根本败则人必危矣”故其根本为阴虚，张氏认为阴虚有二，其一是“阴中之水虚，则多热多燥而病在精血”，治疗原则为“壮水之主”，其二为“阴中之火虚，则多寒多滞而病在神气”，治疗原则为“益水之源”，若水火俱伤在，形神俱弊，则难疗。“肥人多气虚也”，气虚无力运化水液，则痰湿积聚，故痰气壅滞，则“不得不先为清利”，若无痰而气脱卒倒者，用“四君、六君，或十全大补汤…主之”以补益气血。

1.4 李中梓 李中梓在《医宗必读》[6]中指出对于中风昏倒者“先须顺气，然后治风”，可用“竹沥、姜汁调苏合香丸”口服，牙关紧闭者“抉开灌之”，若抉不开，可用吹鼻法治之，并指出其预后为“有嚏可治，无嚏则死”。李氏根据中风后的临床表现，将中风分为闭证与脱证，其认为“最要分别闭与脱，二证明白”，闭证的临床表现为“牙关紧闭，两手握固”，治疗用“苏合香丸，或三生饮之类开之”，脱证的临床表现为“口开心绝，手撒脾绝。眼合肝绝，遗尿肾绝，声如鼾肺绝”，脱绝之证为“吐沫直视，肉脱，筋骨痛，发直，摇头上窜，面赤如妆，汗出如珠”，治法为“大剂理中汤灌之，及灸脐下”，可救十中之一，若依闭证治之，即不可救矣。预防方面，延承罗天益思想“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中风之患”应服“愈风汤、大麻丸”养血祛风、疏风顺气。

1.5 吴谦 吴谦在《医宗金鉴》[7]中指出中风可以由内因或外因引起，“风从外中伤肢体，痰火内发病心宫…”。根据其证候特点细辨中络、中经、中腑、中脏等，并细审其兼证“当分中经络腑脏，更审虚实寒热痰”，其中邪中于络表现为“口眼㖞斜，肌肤不仁”，邪中于经表现为“左右不遂、筋骨不用”，邪中于腑表现为“昏不识人，便溺阻隔”，邪中于脏表现为“神昏不语，唇缓涎出”，详细指出脱证和闭证的临床表现及所属脏腑“撒手为脾绝，开口眼合是心肝，遗尿肾绝鼾声肺，闭证握固紧牙关”。治疗方面，凡初中者“宜先用通关散通关取嚏，有嚏可治，无嚏多死”，口噤者用“开关散，擦牙软之”，痰涎壅盛者用“诸吐法涌之”，口噤不开者用“苇管或笔管插入病人鼻孔，使气连药吹之”。中风之证，中血脉者，可用“大秦艽汤” 疏风清热，养血活血，中腑者可用“小续命汤” 祛风扶正、温经通络。中风证当与类中风证进行鉴别，“中虚、中气、中食、中寒、中火、中湿、中暑、中恶等证”属类中风证，其临床表现为“忽然昏倒，人事不省”与真中风临床表现类似，但不见“口眼㖞斜，偏废不仁不用等证”。

1.6 冯兆张 冯兆张在《冯氏锦囊秘录》[8]中指出中风病因有外感和内伤之分“言风者外感也”，“言气言火言痰者，内伤也”，外感者可夹杂内伤 “内有郁热，腠里疏豁，中气不固，暴风得而中之”，五志过极者当辨中气与中风，“少壮之人，暴怒伤阴，暴喜伤阳，忧愁不已，多属厥逆”盖因年少体壮，气血未虚，真水未竭，怒动肝火，水旺足以降火，故为中气，不可按中风治疗，“衰老之人，气血俱虚真水已竭”怒动肝火，水竭无以降火也”此为中风，“少壮中风不治者，男子乃色欲过多”房劳过度，下元水亏，不能制火，“女人乃产后经后，去血过多”血虚生风，此类人群“愤怒动火而气无所附，故随火而发越矣”。治疗方面，冯氏认为“中风之风乃内虚暗风，系阴阳两虚，而五脏本气自病，为内夺暴厥也”，故治当“补阳养阴，以固其本”，阴虚者偏于补阴，阳虚者偏于补阳，阴阳两虚者，气血峻补，养血风自灭。其中中风虚者“多由肝阴不足，肾水有亏”所致，肝阴不足，筋骨无养，偏枯不遂，肝血虚，则肝火旺，虚火上扰清窍，无故卒倒，治当滋肝阴，养肝血，然补肝之要，莫如滋肾水，母旺子强，滋其化生之源，故治本之要当“滋肾养肝”，然“内起之风，由于阴虚内起火耳”故治疗上忌用辛温风燥之药。

1.7 叶天士 叶天士在《临证指南医案》[9]中对中风论述详尽，其指出中风论证有“真中、类中，中经络、血脉、脏腑之分”，论治有“攻风劫痰、养血润燥、补气培元”之法。真中风病因为内虚，外风侵袭，乘虚而入，“真中风虽风从外来，亦由内虚，而邪得以乘虚而入”，类中风叶氏总结前人之述指出，其病因为“五志过极”“元气不足”“由湿生痰”。叶氏提出“内风，乃身中阳气之变动”的观点，其病因病机为“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”，治法为“滋液熄风，濡养营络，补阴潜阳”，方用“虎潜、固本、复脉之类”，阴阳并损者应用“温柔濡润之通补”，补阳并滋阴，滋阴以化阳，方用“地黄饮子，还少丹之类”，木旺乘土者，当益气健脾，方用“六君、玉屏风、茯苓饮、酸枣仁汤之属”，“风阳上僭，痰火阻窍”者，当开窍醒神，或清泄痰火。审证方面“身体缓纵不收，耳聋目瞀，口开眼合，撒手遗尿，失音鼾睡”者为阴阳不交，纯虚证，属难治，治当大剂参附以回阳，并佐以阴药，“若肢体拘挛，半身不遂，口眼㖞邪，舌强言謇，二便不爽”属本虚，风阳夹痰火壅塞，致营卫失和，治当“益气养血，佐以消痰清火，宣通经隧”，气血充盈，脉络通利，其病可愈。

1.8 齐有堂 齐有堂在《齐氏医话医案集》[10]中指出中风的病机为“肾气虚衰”，并提出中风先兆的判断和预防方法。“人有半身不遂，而迁延不死者，如木之根本未甚枯……如木之根本已绝，其枝叶虽荣”，然何为气血之根本，刘氏认为“盖火为阳气之根，水为阴气之根，而火与水之总根，两肾间动气是也”，故“纵情嗜欲”“内伤劳役”“六淫七情”等因素皆可致肾气虚衰，发生中风。阴虚阳暴绝者“须以参附汤大剂峻补其阳，继以六味地黄丸、十补丸之类填实真阴”，心火暴甚，肾水虚衰，兼之五志过极者，其临床表现“……手足牵掣，口眼㖞斜”，虽有风的致病特点，但是为“风淫末疾之假象”，本质是“水不能营筋急而纵也”，“风自火出也”故治疗上用“地黄饮子峻补其阴……此根阳根阴之论也”，中风初时，痰涎壅盛，汤药不入者，“少用锡涎散之类，使咽喉通畅，能进汤液即止”且不可尽攻其痰，“若必欲尽攻其痰，顷刻立毙”，“痰者水也”“其原盖出于肾”故中风日久，挟痰，凡治其本“以肾气丸补而逐之”“则痰不治而自去矣”。中风先兆为“凡人有手足渐觉不遂……其中风晕厥之候可指日而决矣”，预防方法为“节饮食，戒七情，远房事”，若服药预防，“需察其脉证之虚实”，不辨证服药“若以搜风顺气及清气化痰等药，适足以招风取中也”。

1.9 张山雷 张山雷在《中风斠诠》[11]中专述中风，提出中风应以“内风”命名最为恰当，其关键病机为“血冲入脑”，并创立治疗中风八法。中风盖因“肝火自旺，化风煽动，激其气血，并走于上，直冲犯脑……”，故张氏将其命名为内风。根据解剖所见，以此病死者“脑中必有死血积水，是血冲入脑”，并参考西医学说此病乃“血冲脑神经之病”，加之《素问》中记载“血之与气，并走于上，则为大厥……”，“血菀于上，使人薄厥”，故血冲入脑为其关键病机。并指出治疗中风八法为其一，闭证宜开，中风闭证以“开其闭塞为急”，“潜阳降气，降逆化痰”次之。其二，脱证宜固，治疗脱证应“摄纳真阴、固护元气”。其三，肝阳宜于潜镇，中风病机“无论在肝在肾，皆与相火不安于窟宅有关”，故治疗当“潜镇肝阳”。其四，痰涎宜于开泄，“中风之证，无不挟有痰邪”，故应治痰，“形壮气实者，荡涤之”，“形馁气衰者，泄化之”。其五，气逆宜于顺降，中风之病机“皆气逆血冲为患”，故治疗此证应“顺降其气”。其六，心液肝阴宜于培养，中风之本为阴血不足，故应“育阴养血”。其七，肾阴渐宜滋填，“肝阳之病，补肾为本”，在潜降摄纳之后应滋填肾阴。其八，偏瘫宜于宣通，中风患者多见手足不仁、半身不遂等顽疾，治疗可采用“通经宣络”之法。

2 小结

通过对明清时期著名医家医籍的梳理和归纳，发现此期医家在中风的诊疗理论和临床实践方面均取得巨大的成绩。中风因有外感和内伤之分，外感方面，明清医家已认识到风虽从外来，但亦由内虚，邪才得以乘虚而入，内因方面，内风乃身中阳气之变动，中风之风乃内虚暗风，五志过极，年老体衰，房劳过度，失血过多等因素均可导致内虚而形成暗风，并提出中风“非风”及“血冲入脑”的学术观点。辨证方面，中风首要辨别闭证与脱证，其次能够根据其证候特点细辨中络、中经、中腑、中脏等，并能够审其兼证，辨其兼有虚、实、寒、热、痰等。治疗方面，治疗中风可以采用补阳养阴，养血润燥，滋肾养肝，补气培元等方法，忌用辛温风燥之药。中风初时，痰涎壅盛，且不可尽攻其痰，中风日久不愈乃气虚血瘀、痰湿为患，加之风燥伤筋、伤血，不能濡润而致，治当补气活血，养血润燥，祛风除湿，并提出治疗中风八法。预防与鉴别方面，因中年之后多阴虚，肥人多气虚，故中风好发于中年之后及肥人，凡有手足渐觉不遂，或指节麻木不仁，或六脉弦，续而虚软无力等症状为中风先兆，预防方法为节饮食，戒七情，远房事，若服药预防，需察其脉证之虚实，且不可擅用搜风顺气及清气化痰等药。中虚、中气、中食、中暑等均可表现为忽然昏倒，人事不省与中风临床表现类似，但不见口眼㖞斜，偏废不仁不用等症者，不属于中风。明清医家已从病因、病机、辨证、治疗、预防、鉴别等方面形成了一套完整的中风理论体系，对于现代医学治疗及预防中风具有重要参考价值。