陶汉华脉诊学术思想研究

2019-02-16姚鹏宇王光泽吕翠霞

长春中医药大学学报 2019年1期

姚鹏宇，王光泽，吕翠霞*

（1.辽宁中医药大学，沈阳 110847；2.山东中医药大学，济南 250355）

陶汉华是山东中医药大学教授、博士研究生导师，山东省名老中医药专家传承工作室专家，主要研究仲景内科杂病的辨证论治规律。陶师从事科研、教学、临床四十余年，擅长常见病、多发病的辨治，尤其擅长疑难杂症的诊治。脉诊是中医诊断的重要组成部分，属四诊之一，是历代医家在临床实践的基础上逐渐形成的具有中医学特色的完备系统的诊断方法，是中医认识和判断疾病证侯的重要手段。中医的脉学理论形成于《黄帝内经》，历经后世医家在实践中不断摸索总结，逐渐形成系统完整的理论体系。

1 脉诊

1.1 脉诊意义脉诊即切脉，又称按脉、持脉，是辨证论治不可缺少的客观依据，是医生用手指切按患者的脉搏，感知脉动应指的形象，以了解病情、判断病证的诊察方法。中医脉诊系统是一个非线性的多维多阶的可以无限组合的复杂巨系统[1-3]。回溯脉诊古籍，中医脉诊部位由“遍身诊”“三部诊”衍变为“独取寸口”，其发展轨迹由繁入简。陶师认为，临床以独取寸口为诊脉主法具有显著优势，但也不能忽略其他诊法的价值。“独取寸口”脉法源于《内经》，确立于《难经》，过渡于《伤寒》，基本完善于《脉经》，并经后世医家不断补充及再研究、再探讨，一直发展至今[4]。寸口诊脉在反映全身生理状态、病理变化方面具有代表性，能够全面表现人身整体气血阴阳的变化，并能指导临床立法组方用药。需明确脉诊的应用是以人体存在的经脉结构为基础，是对经脉病理变化诊察不断简化而形成的。

李时珍说：“脉乃四诊之末，谓之巧者尔。上工欲会其全，非备四诊不可”，四诊相参，脉证相应，不可固执一端。张景岳曰：“古人以切居望闻问之末，则于望闻问之际，已得病情矣，不过再诊其脉，看病应与不应也。……以脉参病，意盖如此，曷以诊脉知病为贵乎!”陶教授亦遵古训，根据望闻问三诊得到的信息对疾病进行辨析，确诊证侯，以脉诊来判断诊断的准确与否，以证应脉，据脉判证，则断无错漏之虞。陶师强调把脉诊放到四诊合参的诊疗体系中，遵循望闻问切的诊疗次序，重视脉诊而不偏于脉诊，陶师认为脉诊在四诊中作用：1）脉诊印定三诊之确否；2）脉诊以补三诊信息之未备；3）脉诊合三诊以明因机变化。至于症状的真假虚实，即“脉症从舍”的认识，陶师认为“假”中寓“真”，实际上是整体信息与局部表现的把握，强调诊断不能脱离数学的“概率论”，搜集诊断信息的广泛性、完整性、综合性，是正确诊断疾病的依据。

萧龙友言：“切脉乃诊断方法之一，若舍其他方法于不顾，一凭于脉，或仗切脉为欺人之计，皆为识者所不取”。临床上需正确客观的评价脉诊的价值，陶师对复诊者常凭脉化裁，但对于初诊患者必四诊合参，遵循《内经》“见其色，知其病，命曰明。按其脉，知其病，命曰神。问其病，知其处，命曰工”理论。脉证合参是陶师学术思想的重要内容。脉证合参源于《内经》，其理论用于临床，则始于张仲景，在其著作《伤寒论》中，脉法贯穿于整个辨证施治的过程中[5]。陶教授崇尚仲景脉学，脉证合参，互为印证，重脉而不执。

1.2 诊脉要素脉象是脉动应指的形象。其形成与心脏搏动、脉道通利和气血盈亏直接相关[1]。脉诊认识方式有直观概括、形象描述、要素分析、脉图描记等多种类型[6]。其中要素分析是最常见的一种。脉象的种类很多，从位、次、形、势四个方面加以分析归纳，掌握脉象要素，对于理解各种脉象的特征及形成机理，可起执简驭繁作用。近代通过对脉学文献的深入理解和实验研究的资料总结，可将构成各种脉象的主要因素大致归纳为脉象的部位、至数、长度、宽度、力度、流利度、紧张度、均匀度八个方面[7-8]。诊脉中根据指下感觉，对脉象要素，具体分析，最后统一整体把握归纳，得出结论。

《脉理会参》“脉象二十有八，统贯于浮沉迟数四脉”强调脉位与脉次。陶师临证诊脉对于位、势、次、形四者，均十分重视，并据不同特点而加以论述。脉位是指脉动部位的浅深；脉次主要指脉动的频率和节律；形和势是指脉的搏动形态和趋势状态。脉势，就是指脉搏的气血通行程度。脉形包括脉道粗细、脉形长短、脉象流利度和脉管的紧张性，二者关系密切，难以细致区分，《脉义简摩》认为“形者挺亘于指下而静乾者也，血之端倪也。势者，起伏于指下而动者，气之征兆也” 形、势、次三者合称脉体，《类经》“盖彼言脉体，此言脉位，二者相根据，所谓一也”。陶师言“细为血虚，沉为气虚”以举例说明明确形、位之不同，认为细强调脉形，沉强调脉位，形的改变多与有形精血津液病变有关，势、位、次多与无形之气有关，然必据病辨体而论。陶师认为明确脉象四要素，能够直接把握单一脉象，但临证少有单一脉象，以复合脉象较为多见，要综合脉象要素，明确主次，执简驭繁，分析脉象，进行论述。如慢性肾功能衰竭属中医虚劳病，其主要脉象有“脉虚沉弦”“脉浮弱而涩”“脉极虚芤迟”“脉沉小迟”[9]的不同，但虚是其主要脉象表现，即主脉，又有血瘀、痰凝、湿阻的涩脉，阳气亏虚的弱脉，阴虚血弱的细脉、芤脉等次要脉象表现，二者均具有重要临床意义，但前者多为病之本，后者为病之标。

脉象是对于人体整体状态的反映，一种脉象往往蕴意丰富，要充分把握脉象特点，结合患者体质具体问题具体分析，如陶师解读《伤寒论》第276条曰：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。从体质与发病的关系来看，太阴表证是素体中阳不足，即太阴脾虚体质之人感受外邪而引起的表证，具体症状原条文未明说，仅举出脉浮，以脉代证，推知当伴有微发热、恶风寒、身困重等临床表现[10]。而临床中遇到部分表述能力较差的患者，以脉代证，以脉推证，均具有重要意义。

1.3 候脉部位脉诊之法较为常见的有遍诊法、三部诊法及寸口诊法三种。遍诊法出自《黄帝内经》，它把人体头部、上肢、下肢分成三部，每部各有上、中、下三处的动脉，在这些部位诊脉，称为三部九候[11]。三部诊法是诊察颈人迎、手寸口、足跌阳三个部位的脉象变化以推测病情的一种方法。由汉代张仲景所倡导，多见于仲景之《伤寒杂病论》，故后世常称为仲景三部诊脉法。寸口诊法始见于《内经》，详于《难经》，广于《脉经》。寸口位置在腕后桡动脉所在部位。传统的寸口诊脉分寸关尺三部，如果对三部进行细致辨别，可将三部不断划分，刘景琪教授提出“上关上”这一脉部，系寸部以下关部以上的位置，在诊断心胃同病为病机特点的疾病中具有代表意义[12]。陶师认为这种细致划分的脉学诊断方法颇具创新性，但对医者要求甚高。陶师常以传统寸关尺三部定脏腑、脉位看阴阳、脉势观气血而诊脉，要求诊脉时既要左右比较、寸关尺互相参照细致鉴别，又要把握寸口整体脉象，如左手弦脉关部为主上寸下尺，则左手脉为弦，倘若右手寸关尺三部亦呈弦脉，则整体脉象以弦脉为主，弦是主脉。仲景于寸口诊法，又分阴阳两部，即阴阳脉诊，陶师在对仲景原文的理解中，运用阴阳脉诊，如胸痹“阳微阴弦”脉象，陶师认为阳微指寸脉微，寸脉候心肺，主上焦，即上焦胸阳不足；阴弦指关、尺脉弦。弦脉主疼痛、主寒邪、主痰浊，进一步可扩展主气滞、血瘀。关脉候脾胃，尺脉候肾，心肺脾肾阳虚，寒邪内生，或痰饮阻滞，或瘀血内停，形成本虚标实之病机[13]。人身系一整体，寸口脉亦为一整体，阴阳互根互用，盛衰变更，每有联系，不能固执局部。

1.4 脉象反映《伤寒论·辨脉法》“脉有阴阳，何谓也？凡脉大浮数动滑，此名阳也；脉沉涩弱弦微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”。八纲辨证阴阳为纲，脉诊亦如是。脉象能够反映人体阴阳的盛衰，表达疾病的阴阳属性。《素问·调经论》“人之所有者，血与气耳”，脉乃气血之象，脉诊是以人身经脉结构为基础的，脉象是对人身气血直接的表达反映。故诊脉必以明辨气血阴阳之盛衰，一般而言，脉位以知阴阳偏盛，脉势、脉体以断气血盛衰，然必综合分析明辨某脏某腑气血阴阳之变化以辨虚实、明病机。而阴阳气血的变化，必须通过左右、寸关尺的对比及病脉与常脉的比较才能判断，以常衡变是中医理论的特色，体现在临床的各个方面。脉象具有笼统性、模糊性的特点，如脾阴虚、胃阴虚共有症状是食欲不振、口舌干燥、大便秘结、舌红少苔、脉细数等[14]。脉细数是脾胃阴虚的共有脉象，陶师认为二者临证有时难以区分，必参合四诊以区别分明。仲景在《伤寒杂病论》每多据脉论述病机的条文，将病机寓于脉象论述中，而脉象反映病机，离不开气血阴阳脏腑的实体，陶师亦遵此法，并强调气血阴阳脏腑的动态整体。脉部以候脏腑是中医脉诊的重要理论，也是明确病位的手段，根据两手三部差异对比，辨别脏腑病位阴阳气血变化，而晓病之所在，知病之虚实。

1.5 “明显脉” 陶师认为临床上表现明显容易判断具有代表意义的脉象，这类脉象属于明显脉，不会因诊者主观感受不同而产生较大差异，如迟脉、数脉、弦脉、结代脉等，这类脉象对于诊断疾病、明确病机更方便易行，如迟、数脉可以根据脉的频次进行鉴别，容易区分。而临床上部分脉象因诊者个体差异而有明显的不同，且临床不太容易鉴别的脉象属“非明显脉”，如促脉、细脉、软脉、弱脉，其中细脉不同医生对于细的程度有不同认知，临床差异很大，这类脉象必须依赖于望闻问才能明确判断，再加上中医学“取象比类”思维的影响，诸多脉象注重直觉感悟，缺乏客观的指标，故古人有“心中了了，指下难明”之语。临床上对于“明显脉”的应用，可以达到凭脉辨病开方的程度，如炙甘草汤的结代脉就是“方脉相应”的一种体现。但陶师认为临床上还是应参考其他诊断内容，综合判断，明确诊断，进行加减方药，以求契合病机。明显脉对于现代科学技术研究中医脉诊也颇有价值，对于脉学内容的量化，进而建立脉诊仪，需要以病人本身为坐标，进行自身对照，这样往往具有显著个体差异，开展较为困难，而明显脉则更容易做到量化应用。

1.6 趺阳与少阴趺阳脉解剖位置在足背第二、第三跖骨间，体表约有2～4 cm触到的动脉搏动者，首见于仲景《伤寒杂病论》，用诊断脾胃疾病，比寸口、人迎、少阴等脉更精确[15-16]。少阴脉位于足内踝骨尖与跟腱水平连线中点处，为足少阴肾经之脉，以候肾气。“少阴脉”的名称是与寸口太阴肺经的“太阴脉”相对而言。少阴脉之称，早在《诸病源候论》即有记载[17]。趺阳脉与少阴脉相参，可以确定病变部位和预测疾病发展趋势。同时二者对于周围血管疾病下肢病变具有明确诊断的意义，趺阳脉或少阴脉微象为诊断的下肢血行不利的重要指标，是陶师临床使用验方丹芍二地汤[18]（牡丹皮6～12 g，赤芍6～12 g，生地黄9～15 g，地骨皮6～12 g）与四妙散合方的重要指征。脾为化生气血之源，且主四肢肌肉，肾主水液代谢，仲景言“血不利则为水”，气血水三者为病相陈相因，均能在二脉上体现微象，而临证又当气血水并调，二脉复常则病痊。

1.7 凭脉用方 “方脉相应”的基础是“方证相应”。方证相应是强调方与证的对应性，临床上重视抓主证，有是证则用是药，无是证则去是药[19]。陶教授认为《伤寒杂病论》皆以“某病脉证并治”篇名，可见据病、脉、证三者而立治法，仲景之证与“症”相通，将三者并列，可见仲景对脉象重视，在应用经方时要把握脉象，部分经方在原文论述不详，故应结合方药加以补缺，以方便临床应用，如陶师在明确疾病、症状的前提下，根据病机特点，提出脉细而弦是小建中汤重要应用指征、脉沉紧是大建中汤重要应用指征，这一用方思维也可称之为“方脉相应”。病之象见于脉，据脉立方，是方剂应用重要方面，但二者不是一一对应的关系，一方可疗多种疾病，而不同疾病有不同脉象，这是仲景脉学的特点，如大青龙汤是《伤寒杂病论》著名方剂之一。书中有关大青龙汤证条文共3条，言及脉象者有两处，《伤寒论》38条“太阳中风”，是机体感受风寒邪气后，邪气侵袭肌表，卫阳郁闭，故见脉浮紧，此处云“太阳中风”蕴含“风热偏盛”之理；39条“伤寒，脉浮缓”也是感受外邪，但偏于寒湿[20]。前者风寒郁表，有化热之象；后者为寒湿郁表，湿邪略重，脉象不同，病机各异，而选同一方，此即异病同治之意。再如脾胃湿热证治，多以滑数脉象为主，而湿热二邪偏重不同，则脉象有所差异，热邪偏重多属胃湿，以“清热燥湿和胃汤”治之（黄连、栀子、枳实、竹茹、木香、草豆蔻各10 g，蒲公英、茵陈各15 g）；湿邪偏重多属脾湿，以三仁汤合六君子汤加减治之。