从少火壮火论浅析中药对糖皮质激素的增效减毒作用

田 丽，张 伟

（1.山东中医药大学第一临床医学院，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011）

糖皮质激素亦称为肾上腺皮质激素，具有较强的抗炎、抗过敏、抗休克及免疫抑制等作用，在呼吸系统疾病中应用广泛。激素药物是把双刃剑，虽然其临床疗效显著，但其毒副作用及并发症也较为严重，仍为临床应用面临的瓶颈。对此，中医辨证论治，在预防及治疗糖皮质激素毒副作用及并发症方面具有显著而独特的优势。笔者有幸跟随张伟教授学习，结合跟师经验及相关文献，试从少火壮火论浅谈中药对糖皮质激素的增效作用机制及其毒副作用的防治。

1 从少火壮火论糖皮质激素作用机制

“少火壮火”理论，出自于《素问·阴阳应象大论》，“阴味出下窍，阳气出上窍。味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴……壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”[1]。经文在“水为阴，火为阳”前提下，对药食气味划分了阴阳属性。所谓“壮火”，即为药物饮食之气厚者；所谓“少火”，指药物饮食之气薄者。气，即为人体之正气。故“壮火之气衰，少火之气壮”指药物饮食之气厚者，可使人体之气衰减；而药物饮食之气薄者，可使人体之气壮盛[2]。对于此理论，历代医家各有不同见解与发挥。如王冰认为“火之壮者，壮已必衰，火之少者，少已则壮……人之阳气，壮少亦然”，指出，人身中之火，即为阳气、少火。阳气可抵御阴寒，温养脏腑及四肢百骸，运行全身气血及津液。然阳气壮已必衰，此解符合人体“生长壮老已”的生命规律[3]。张景岳认为，少火即正气，是人体的生理之火；壮火则为邪气，为病理之火，是人体亢盛的阳气。少火生于命门，而肾与命门相通，且藏命门之火，即水中之火，亦即相火，是为立命之本[4]。

人体肾上腺皮质束状带所分泌的糖皮质激素，在生理剂量时主要影响人体三大营养物质的代谢，在药理剂量时除影响生理代谢外，还具有抗炎、免疫抑制、抗过敏、抗休克等多种作用[5]。《素问·生气通天论》[1]曰：“平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚。”张伟教授指出，内源性糖皮质激素的分泌规律与人体阳气运行规律相似，都具有昼夜节律性，午夜时分泌量最低，清晨时分泌量最高[6]。内源性的糖皮质激素是维持人体正常生理机能的“少火”，始终发挥着“少火生气”“生生不息”的作用[7]。

外源性糖皮质激素在呼吸系统疾病中常用于抗炎及免疫抑制，在获得疗效的同时，也常出现很多副作用。如诱发或加剧消化道溃疡，甚至造成出血或穿孔，导致消化系统并发症；诱发或加重感染；过量导致脂质和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进；心血管系统并发症，如高血压、动脉粥样硬化、骨质疏松、糖尿病等不良反应，以及医源性肾上腺皮质功能不全和反跳现象等停药反应[8-9]。中医学认为，糖皮质激素其性“纯阳”，归于肾经。临床应用糖皮质激素即为外源性补充“少火”“少火生气”，扶正以祛邪，而超生理剂量的外源性糖皮质激素则反馈性抑制垂体-肾上腺轴，致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，产生毒副作用，表现为“壮火”，耗损人体正气[10-11]。张伟教授认为，糖皮质激素性温热，治疗初始阶段，超生理剂量的糖皮质激素类同“壮火”，易劫灼真阴，致机体呈现阴伤火旺状态，肾阴虚不能敛阳，虚阳浮越。长期大剂量维持阶段，“壮火食气”，元气亏损，而致阴虚为主的气阴两虚；肾阴耗伤，亏损愈甚，阳胜则阴病，阴病而阳气无所依附，阴损及阳，而致阴虚为主的阴阳两虚。激素撤减或停药阶段，一因激素应用日久，阴损及阳，阴阳俱虚，虚阳上浮；二因药量渐减，体内糖皮质激素降低，肾阳失于温养，阳虚益甚，表现为阳虚为主的阴阳俱虚。

2 中药可增强糖皮质激素疗效

中医学认为，肾主五脏之阴阳，为水火之脏，藏精而主生殖，为天癸之源，冲任之本。“阴平阳秘”，肾中阴阳协调平衡为维持人体正常生理机能的基础。临床中，外源性补充糖皮质激素，可弥补内源性糖皮质激素不足，中药联合激素治疗，可增强糖皮质激素疗效。

2.1 可增强糖皮质激素疗效，减少糖皮质激素用量 中医学认为，熟地黄可补血滋阴、益精填髓，主治肝肾阴虚所致诸证。熟地黄主要成分为环烯醚萜类、苯乙醇苷类、紫罗兰酮类和糖类等化合物。研究发现，地黄可竞争性拮抗皮质醇与肝细胞受体结合，延缓肝细胞对皮质醇的分解代谢[12]。甘草，味甘，性平，可补中益气，止咳祛痰，清热解毒，缓急止痛，有调和药性的作用，本品含有三萜类、生物碱、黄酮类和多糖等成分。作为甘草主要有效成分的甘草酸，又名甘草甜素，在体内可以水解成甘草次酸。现代研究表明，甘草酸或者甘草次酸可通过抑制甾体激素失活代谢，提高外源性及内源性糖皮质激素活性，临床中常作为弱糖皮质激素样的药物应用[13]。淫羊藿，味辛、甘，性温，具有补肾壮阳，祛风胜湿的作用。其主要成分为黄酮类化合物，可增强下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等内分泌系统的功能[14]。张伟教授临床中常运用淫羊藿、熟地黄、甘草等中药联合糖皮质激素治疗激素敏感型间质性肺炎，结果显示，中药能够通过调节糖皮质激素受体的数量，增加糖皮质激素受体对糖皮质激素的敏感性和亲和力，显著增强和延长激素的疗效，减少激素用量。

2.2 可缩短糖皮质激素增减量时间，巩固疗效，减少病情复发 间质性肺疾病为呼吸系统常见病，糖皮质激素可通过抑制免疫活性细胞，抑制组胺合成、抗体及淋巴因子、炎症介质释放等发挥抑制免疫抗炎的作用，临床中常应用激素治疗激素敏感性间质性肺疾病，如隐源性机化性肺炎（COP）。临床中，在增加激素用量过程中，张伟教授常辨证增加温补肾阳或滋补肾阴中药，既可增加激素疗效，又可增强体质，助患者较快较平稳度过激素增量期。对于激素依赖型患者，张伟教授常根据患者情况，在激素减量过程中配合温补肾阳药物，如淫羊藿等，助激素“少火生气”，以巩固激素疗效，减少激素减量过程中间质性肺疾病的复发次数。经临床验证，效果显著。

3 中药可减少糖皮质激素副作用

外源性糖皮质激素其性“纯阳”，归于肾经，是把双刃剑，临床中长期应用糖皮质激素，其“壮火食气”毒副作用常难以避免[15]。中医药在辨证防治激素毒副作用方面有其独特的优势。

间质性肺疾病患者应用糖皮质激素大剂量冲击阶段，外源性糖皮质激素骤然增加，类同“壮火”“壮火食气”，易煎灼阴津，阴虚不能制阳，致机体出现阴虚火旺的病理状态，患者常表现为面色潮红、烦躁易怒、食欲亢进、盗汗、干咳少痰、口咽干燥、舌红少津等阴虚症状，张伟教授在临床中常用金水相生法滋补肺肾，选方麦味地黄汤加减等，或者应用太圣清膏佐以滋阴降火类药物，“壮水之主，以制阳光”，清虚亢之火，效果显著。长期大剂量维持阶段，“壮火”煎灼真阴日久，且耗散元气，从而出现气阴两虚，患者可表现为神疲体倦、懒言少气、纳差、腰膝酸软、形寒肢冷、头晕耳鸣等，临床上常选用生脉散合六味地黄丸加减以滋阴益气；阴阳互根互用，肾阴耗伤日久，则阳气无所依附，阴损及阳，而致阴虚为主的阴阳两虚，患者阳虚症状更甚，治疗上当选择阴阳双补之法，常于上方基础上增加温阳药物。后期激素用量逐渐撤减或者停药，糖皮质激素“壮火”渐变为“少火”，“少火生气”作用减弱，肾阳失去资助，机体失于温养，患者较易出现阴虚向阳虚转化，多表现为以阳虚为主的阴阳两虚，治疗上多益气健脾、阴阳并补，调整肾中阴阳平衡，保证激素减量时患者病情稳定。临床中，对于激素引起的水钠潴留，多采用温阳、利水、渗湿等治法；对于激素引起的骨质疏松，常采用补肾填精、壮骨益髓的方法治疗；对于激素引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，可以通过临床症状进行辨证施治，一般与脾、肾的关系较为密切。而对于其他一些少见的症状可以依据具体情况辨证论治，发挥中医的特色与优势。

4 小结

传统医学认为，糖皮质激素其性“纯阳”，临床应用即为外源性补充“少火”“少火生气”，扶正以祛邪，而超生理剂量的外源性糖皮质激素则致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，产生毒副作用，表现类同“壮火”，耗损人体正气。临床研究表明，配合中医整体观念及辨证论治理论，联合中药治疗，既可增强糖皮质激素的“少火生气”作用，减少激素用量，缩短增减激素时间，又可减轻激素“壮火食气”的毒副作用。