加味柴牡四物汤对急性心力衰竭患者心功能指标及血清肌钙蛋白T、BNP水平的影响*

陈 婷 叶 炯 赵稼萤

（上海市嘉定区中医医院，上海 201899）

急性心力衰竭（AHF）是指急性发作或加重的左心功能异常引起的心肌收缩力降低和心脏负荷加重，进而引发急性心排血量降低，周围循环阻力增加以及肺循环压力增高，造成急性肺淤血或肺水肿，并伴有器官和组织血量灌注不足及心源性休克的一组临床综合征［1］。据流行病学研究显示，AHF患者占我国心血管疾病住院患者总人数的16.3%～17.9%，这一数据将随着我国老龄化趋势的加重及糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病发病率的不断升高而逐年增加［2-3］。目前，西医主要采用扩张血管、利尿剂及正性肌力药物对AHF患者进行治疗，临床治疗效果并不十分理想。AHF患者预后大多不良，住院期间病死率约5%，6个月内再住院率高达50%，5年内病死率高达60%［4］。因此，寻找一种新型有效的治疗AHF的方案显得十分迫切。中医研究认为，AHF属本虚标实之证，本虚表现为气虚、阴虚和阳虚，标实表现为水停、血瘀和痰饮。AHF在病程发展过程中，虚实、阴阳、寒热相互转化，故治疗应随证施治，标本兼顾，既主要调节气血阴阳，又需兼顾活血、利水、化瘀。本研究中，笔者采用加味柴牡四物汤辅助西医常规治疗干预AHF患者45例，观察其对患者心功能指标及血清肌钙蛋白T和脑钠肽（BNP）水平的影响，以期为中西医结合治疗AHF提供一种安全有效的治疗新思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》对 AHF 的规定［5］；符合《中药新药临床研究指导原则》对心痹-心气阳虚证的规定［6］，主症为心悸，面色无华，喘促，口唇发绀，浮肿，畏寒，腰酸膝软；次症为谵妄，烦躁不安，咯痰，胸闷，冷汗，脘腹胀满；舌质淡胖，舌苔白腻，脉结代。年龄18～75岁，性别不限；病程＜24 h；近1个月内未采用本研究所用药物治疗；本研究经医院伦理委员会批准，所有患者对本研究知情并签署知情同意书。排除近3个月内患有持续性室性心室颤动、心动过速等严重心律失常疾病者，合并严重的肝肾功能障碍、恶性肿瘤、肺纤维化、结缔组织病变以及内分泌系统疾病者，合并心脏瓣膜或心包病变患者，严重血容量不足、严重低血压以及发生心源性休克者，妊娠期及哺乳期患者，精神病患者。

1.2 临床资料 选取2017年1月至2018年1月笔者所在医院心内科住院治疗的AHF患者90例，采用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组各45例。观察组男性23例，女性22例；平均年龄（62.15±4.48）岁；平均病程（15.78±3.35） h；缺血性心肌梗死 23例，瓣膜性心脏病3例，扩张型心肌病19例。对照组男性 25例，女性 20例；平均年龄（61.95±4.37）岁；平均病程（15.52±3.32）h；缺血性心肌梗死21例，瓣膜性心脏病4例，扩张型心肌病20例。两组性别、年龄、病程等临床资料相比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组参照 《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》［5］进行治疗，主要包括吸氧，血压监护，心电图监护，根据具体情况给予利尿剂、地高辛、硝酸酯类等基础药物治疗，并给予原发病及相关并发症的对症治疗。嘱咐患者戒酒、戒烟、限制钠盐摄入、纠正水电解质紊乱、维持酸碱平衡。在此基础上静滴胺碘酮注射液（珠海润都制药股份有限公司，国药准字H20045108，规格 2 mL∶150 mg）治疗，每次 150 mg，15 min 后，针对症状无显著改善者再增加150 mg。疗程2周。观察组在对照组治疗基础上，给予加味柴牡四物汤：红毛五加皮、酸枣仁各 50 g，牡蛎 30 g，柴胡 25 g，生地黄、当归、生晒参各20 g，川芎、白芍各15 g，肉桂10 g。上方加水500 mL煎煮，收汁 200mL，早晚各 1次，2周为1个疗程，共治疗1个疗程。两组均治疗2周后，评估疗效。

1.4 观察指标 1）参照 《中药新药临床研究指导原则》［6］中制定的疗效标准。显效：临床症状、体征完全消失或大部分消失，心功能分级改善2级以上，中医证候积分减少70%以上。有效：临床症状、体征得到改善，心功能分级改善1～2级，中医证候积分减少30%～70%。无效：临床症状、体征未得到任何改善，心功能分级改善不足1级，中医证候积分减少不足30%。总有效率=显效率+有效率。2）中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》［6］积分标准，对患者心悸气喘、畏寒肢冷、面肿等主症和汗出躁烦、苔白、口唇青紫等次症进行积分，满分30分，分值越高，代表症状越严重。3）Lee氏心衰积分［7］：观察患者治疗前后呼吸困难、肝大、浮肿、胸片异常、肺音、颈静脉6项指标变化，按照严重程度分别积0～4分，其中总分6～10分为轻度心衰，11～14分为中度心衰，15～18分为重度心衰。4）心功能指标：于治疗前后分别使用彩色多普勒超声诊断仪检测患者左心室收缩末容积（LVESV）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室射血分数（LVEF）、心脏每搏输出量（SV）。 5）血清肌钙蛋白 T、脑钠肽（BNP）检测：于治疗前后分别取患者清晨空腹外周静脉血5 mL，经离心分离血清后（3 000 r/min，离心10 min），采用双抗体夹心法检测肌钙蛋白T水平，采用化学发光法检测BNP水平，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.5 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（±s）表示，数据呈正态分布，方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验。计数资料采用χ2检验。等级资料用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候积分和Lee氏心衰积分比较 见表2。两组治疗前中医证候积分和Lee氏心衰积分比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组治疗后中医证候积分和Lee氏心衰积分与治疗前比较，均明显降低（均P＜0.05或P＜0.01）；且治疗组中医证候积分和Lee氏心衰积分均明显低于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候积分和Lee氏心衰积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分和Lee氏心衰积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

组 别 时 间 中医证候积分 Lee氏心衰积分观察组 治疗前 21.17±3.22 10.51±1.33（n＝45） 治疗后 6.19±0.73**△ 6.03±0.74*△对照组 治疗前 21.23±3.17 10.46±1.28（n＝45） 治疗后 11.86±0.96** 7.82±0.86**

2.3 两组治疗前后心功能指标比较 见表3。两组治疗前LVESV、LVEDV、LVEF、SV比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组治疗后LVESV、LVEDV与治疗前比较，均明显降低（均P＜0.01），而LVEF、SV水平则均升高（均P＜0.05）；且治疗组上述心功能指标改善均明显优于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

表3 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

组 别 时 间LVESV（mL） LVEDV（mL） LVEF（%） SV（mL）观察组 治疗前（n＝45）治疗后对照组 治疗前145.12±15.76 223.75±25.31 38.18±4.92 71.31±8.21 109.85±11.38**△ 170.68±20.27**△ 50.06±5.87*△ 89.02±9.93*△144.87±16.02 225.03±26.11 38.32±5.01 71.27±8.16（n＝45） 治疗后128.04±13.52**198.36±21.09**44.31±5.56*80.05±9.11*

2.4 两组治疗前后血清肌钙蛋白T、BNP水平比较见表4。两组治疗前血清肌钙蛋白T、BNP水平比较，差别均不大（均P＞0.05）。两组治疗后血清肌钙蛋白T、BNP水平与治疗前比较，均降低（均P＜0.05）；且治疗组血清肌钙蛋白T、BNP水平均低于对照组 （均P＜0.05）。

表4 两组治疗前后血清肌钙蛋白T、BNP水平比较（±s）

表4 两组治疗前后血清肌钙蛋白T、BNP水平比较（±s）

组 别 时 间 肌钙蛋白T（μg/L） BNP（ng/L）观察组 治疗前 0.35±0.04 452.13±50.16（n＝45） 治疗后 0.04±0.01*△ 68.31±7.93*△对照组 治疗前 0.37±0.03 449.82±53.21（n＝45） 治疗后 0.15±0.02* 145.71±15.06*

3 讨 论

AHF的发病机制较为复杂，临床多认为其与交感神经及肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统的过度激活相关［8］。病理学研究表明，AHF发病后RAAS系统激活可引起血管平滑肌收缩，血液循环阻力增加，使心室前后负荷增加，导致心血管系统对肾上腺素能激素的敏感性升高，并能够刺激肾上腺皮质球状带合成和醛固酮的分泌，从而不断加重心力衰竭［9］。BNP是由心室肌分泌的一种多肽，具有拮抗RASS系统、扩张血管、抑制交感神经兴奋及利尿等活性，其在正常机体中含量很少，当心室负荷或室壁张力增加时，内源性BNP水平出现明显升高，常被作为临床心力衰竭诊断及评估疗效和预后的重要指标［10］。肌钙蛋白T是肌肉组织收缩的调节蛋白，能够参与肌肉收缩中钙离子的调节，正常状态下，机体内肌钙蛋白T水平较低，当心肌细胞出现损伤后，心肌内的肌钙蛋白T进入血液循环，且随着心肌损伤程度的加重，血液中肌钙蛋白T水平也不断升高，其能够反映心肌损伤程度，并具有较高的灵敏度［11］。杜东阳等研究发现，不同心功能分级的AHF患者体内肌钙蛋白T和BNP水平均明显高于正常人［12］，且心功能分级越高的AHF患者，其体内肌钙蛋白T和BNP水平也越高，患者的LVEF也越低，并认为肌钙蛋白T和BNP水平可反映AHF的病情严重程度及预后状况。

AHF归属中医“心痹”“怔忡”“喘证”等范畴。中医认为，心主血脉，心阳乃全身之阳，心阳虚衰，累及脾阳，脾阳亦虚，则水谷精微难以生成，引发血液生成不足。而心正常功能的发挥需要贯穿于脉管内的有形之血，血液生成不足，则心主血脉之功能失常，进而导致心气难以推动血液运行，由此形成恶性循环。再者，阳气是功能，阴津是物质，由于功能的发挥需以物质为基础，故心阳功能的正常发挥需要以心阴血为基础。根据“阴阳互根”和“补阳者必于阴中求阳”的中医理论，治疗“心痹”需注重补阴津，并兼以温通心阳。本研究所用加味柴牡四物汤中，酸枣仁生津敛汗、宁心安神，主治怔忡惊悸、虚汗、烦渴等症，为本方之君药。生地黄、当归、川芎、白芍共为臣药，其中生地黄养阴生津、清热凉血；当归补血活血、调经止痛；川芎活血化瘀、行气止痛；白芍养血柔肝、缓中止痛。柴胡、牡蛎、红毛五加皮、生晒参、肉桂共为佐药，其中柴胡升阳举陷、和解少阳；牡蛎平肝潜阳、收敛固涩；红毛五加皮益气活血；生晒参大补元气、养心益血；肉桂补火助阳、活血通经。诸药合用，大补心阴，振奋心阳，可使心血充沛，从而恢复心主血脉、主神明之功能。现代药理学研究表明，酸枣仁总皂苷具有显著的抗惊厥、抗心律失常、保护心肌细胞、改善血液流变性、对抗动脉粥样硬化等作用［13］。地黄中含有的梓醇能够通过PI3-Akt途径来抑制硝化应激和氧化应激反应，从而发挥心肌保护作用，对心肌缺血疾病具有积极的治疗作用［14］。川芎能够通过改善冠脉血液循环、缩小心肌梗死面积和对抗心肌细胞损伤等途径来发挥保护心脏的目的［15］。牡蛎糖胺聚糖能够有效保护过氧化氢诱导的血管内皮细胞损伤，并能预防由血管内皮损伤引起的心血管疾病的发生［16］。肉桂桂皮醛具有扩张血管、促进血液循环、改善心肌供血的作用，并能显著增加离体心脏冠脉的血流量［17］。

本研究结果示，观察组治疗后总有效率高于对照组，血清肌钙蛋白T水平、BNP水平、中医证候积分和Lee氏心衰积分、心功能改善情况均优于对照组，结果提示加味柴牡四物汤能够降低血清肌钙蛋白T、BNP水平，提高急性心力衰竭患者心功能，可明显改善患者临床症状，值得临床推广。