负压封闭引流术配合伤科黄水外敷治疗手背部皮肤逆行撕脱伤的临床研究*

罗桦杰 詹晓欢，2 高峻青△ 胡 陶 陈元荣 ，2

（1.广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000；2.广州中医药大学，广东 广州 510405）

随着工业、建筑业的发展，手背部皮肤逆行撕脱伤日渐增多，若处理不当易致创面感染、皮肤坏死、深部组织外露等问题，严重影响患者的工作与生活，是手外科治疗中较为棘手的问题［1］。以往本病治疗多在彻底清创的基础上，将撕脱皮肤原位缝合，并予胶片引流、酒精纱布外敷及加压包扎。其操作简便，但存在引流不畅、换药不便、压力不均等问题，继而易导致伤肢肿胀疼痛、撕脱皮肤坏死。负压封闭引流技术（VSD）的推广及创面外用药物的研发为手背部皮肤逆行撕脱伤治疗提供了新的思路［2］。本研究自2016年1月至2018年1月应用负压封闭引流技术配合佛山市中医院院内制剂伤科黄水纱布外敷治疗32例手背部皮肤逆行撕脱伤患者，取得较满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）手背部皮肤逆行撕脱伤诊断标准：参考《手外科学》［3］拟定：通常发生在工业生产中，多由操作滚轮机、传送带等不慎或机器故障造成手背部皮肤由肢体近侧向远侧撕开。2）纳入标准：手背部损伤均为单纯皮肤软组织逆行撕脱伤，手掌侧皮肤软组织未见明显损伤；撕脱平面位于手背深筋膜浅层，真皮下血管网存留尚完整，且无肌腱、骨头外露；撕脱皮肤未完全游离，仍有较长皮蒂与肢体相连；撕脱皮肤创缘仍存血运；撕脱面积约 15～85 cm2；受伤至手术时间＜8 h；年龄为18～60岁；知情同意并签署知情同意书。3）排除标准：皮肤病或过敏体质或已知对本试验中所用药物及其成分过敏者；合并手部骨关节、肌腱及内在肌严重损伤者；合并高血压、糖尿病等慢性疾病者；合并心、肺、脑等其他系统疾患者。

1.2 临床资料 病例选择2016年1月至2018年1月在佛山市中医院急诊彻底清创后行VSD的手背部皮肤逆行撕脱伤患者64例。男性46例，女性18例；年龄 18～57岁，平均 35.01岁；手伤至手术时间 1～7 h，平均 4.2 h；损伤面积 5.0 cm×3.0 cm～12.0 cm×7.0 cm，平均34.5 cm2。损伤原因：滚轴夹绞伤36例，机器皮带绞伤15例，塑料模具机、压胶机、压面机等损伤13例。按手术先后顺序编号，分配已选择的随机数字，按照随机数字表分为随机观察组和对照组，两组患者性别、手别、年龄、受伤至手术时间、创面面积等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 两组一般情况比较

1.3 治疗方法 手术采用臂丛麻醉，在止血带控制下进行。先于显微镜下彻底清创，修剪皮缘及挫伤失活、污染严重的组织，尽量保护撕脱皮肤皮下血管网。创面予电凝烧灼彻底止血后缝合，缝合过程中预存留约2 cm创缘，于创缘内皮下放置4 cm×2 cm负压海绵材料（武汉维斯第医用科技有限公司生产），使其与周围皮肤软组织充分接触不留空腔，丝线间断缝合海绵及撕脱皮肤边缘以包裹固定海绵。擦拭干净创缘及周围皮肤，用聚胺甲酸乙酯薄膜封闭创缘及引流管［2］。术后两组均予“三抗”治疗7 d［术后两组均予抗感染、抗痉挛、抗血栓治疗7 d。注射用头孢呋辛钠（深圳立健药品有限公司，国药准字 H20064532，规格 0.75 g）1.5 g，每日 2次；罂粟碱注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字 H21022246，规格 1 mL∶30 mg）30 mg，每6小时1次；低分子右旋糖酐氨基酸（上海华源长富药业有限公司，国药准字H31022786，规格250 mL）500 mL，每日2次。观察组予无菌伤科黄水纱布（佛山市中医院生产，粤药制字Z20070924）外敷手背部创面；对照组予酒精纱布外敷手背部创面，两组均予常规包扎，掌侧石膏托外固定，需注意避免包扎过紧影响撕脱皮肤血运，应密切观察皮肤颜色及毛细血管反应。术后引流管连接中心负压装置，将负压参数设置为200～250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持续负压引流 3～7 d，待引流量明显减少及撕脱皮肤大面积存活时，拆除薄膜、负压海绵及引流管。

1.4 观察项目 1）肿胀程度评价。0度：无明显肿胀；Ⅰ度：局部稍肿胀，皮肤纹理存在，用指按压肿胀部无明显凹陷；Ⅱ度：肿胀明显，皮肤纹理消失，用指按压肿胀处见明显凹陷；Ⅲ度：肿胀明显，出现张力性水泡［4］。2）临床疼痛评分：采用视觉模拟评分法［5］（VAS），即用0～10 cm的一条直线，分成10等分，两端分别为“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分难以忍受的最剧烈疼痛，让患者自己标出代表本次疼痛程度的相应分值。3）创面愈合时间：记录从皮肤撕脱至创面闭合、创缘干洁无渗出所需时间。

1.5 疗效标准 术后2周，坏死皮肤界限已较清楚，采用摄像方格法计算皮肤存活率，皮肤存活率=存活皮肤面积/回植皮肤面积×100%。参考孔靖等［6］标准拟定手背部皮肤逆行撕脱伤疗效。优：皮肤存活率＞85%；良：70%＜皮肤存活率≤85%；可：50%＜皮肤存活率≤70%；差：皮肤存活率≤50%。

1.6 统计学处理 采用EpiData3.0建立数据库，应用SPSS22.0统计软件。两组患者年龄、病程、创面面积、创面愈合时间、VAS评分等计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；两组患者性别、手别、患肢肿胀程度等计数资料组间比较采用χ2检验；两组患者疗效比较采用秩和检验。所有检验均采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组撕脱皮肤存活情况比较 见表2。术后2周，观察组撕脱皮肤存活率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组撕脱皮肤存活情况比较（n）

2.2 两组术后VAS评分比较 见表3。术后第3天、第7天，观察组VAS评分低于对照组（P＜0.05）；术后第1天、第10天，两组患者VAS评分无明显差异（P＞0.05）。

表3 两组术后VAS评分比较（分，±s）

表3 两组术后VAS评分比较（分，±s）

与对照组同时期比较，△P＜0.05

组 别 第7天 第10天观察组 3.53±0.95△ 3.00±0.72对照组 4.13±1.07 3.34±0.70第1天 第3天6.34±0.94 5.00±1.13△6.31±0.82 5.78±1.26 n 32 32

2.3 两组术后患肢肿胀程度比较 见表4。治疗期间两组患肢肿胀程度均为Ⅰ度和Ⅱ度，未见0度和Ⅲ度表现。术第3天、第7天，观察组患肢肿胀程度低于对照组（P＜0.05）；术后第1天、第10天，两组患者患肢肿胀程度无明显差异（P＞0.05）。

表4 两组术后患肢肿胀程度比较（n）

2.4 两组创面愈合时间比较 观察组创面愈合时间（11.97±2.07）d 短于对照组（14.66±1.82）d（P＜0.001）。

3 讨 论

手背部皮肤逆行撕脱伤多由撕脱暴力导致手背皮肤浅筋膜与深筋膜分离，是临床上常见的手外伤之一。若撕脱皮肤及周围软组织未正确及时处理，易导致一系列并发症的形成。1981年Kudsk等［7］研究表明，利用原位缝合法治疗肢体撕脱伤易导致大面积的皮肤坏死及创面感染。对于手背皮肤撕脱伤治疗，可通过观察皮肤颜色、毛细血管反应、皮缘出血等判断皮肤活力，对于血运不佳的撕脱皮肤应予去除［8］。保留撕脱皮肤予修薄原位回植加压包扎，或通过显微技术吻合血管回植，两者均有效地提高了撕脱皮肤存活率。但是，修薄原位回植加压包扎存在引流不畅、植皮创面皮肤活动度差等问题；吻合血管回植撕脱皮肤可以明显改善撕脱皮肤血运，但对于显微技术要求较高，手术时间较长，在基层医院较难开展。另外，手背部皮肤逆行撕脱伤术后往往伴有不同程度的疼痛、肿胀等并发症，传统多用酒精纱布外敷伤口，能达到良好的局部消毒杀菌目的，但其对消肿、改善微循环作用相对有限，故对于局部外敷药物选择提出了更高的要求。本研究在观察撕脱皮肤创缘尚存血运情况下，采用VSD引流配合伤科黄水纱布外敷治疗手背部皮肤逆行撕脱伤。

VSD引流能将创口分泌物及坏死组织引流出体外以减少创面感染，通过持续负压状态刺激毛细血管快速增生，改善局部微循环，缩短创面愈合时间。此外，创面被薄膜封闭形成密闭空间，有效地防止污染及交叉感染［9］。 另外，Hou 等［10］研究发现拆除负压海绵的时间亦尤为关键，创面经VSD技术处理5～7 d可以明显降低感染率，而超过7 d感染率则会明显提高。因此本研究病例均于急诊行负压封闭引流术，术后3～7 d拆除负压海绵。

中药外敷是中医传统特色疗法之一，如徐大椿云“汤药不足尽病，用膏药贴之，闭塞其气，使药物从毛孔而入其腠理，通经活络，或提而出之，或败而散之，较服药尤为有力”。徐灵胎云“今所用之膏药……治表者，如呼脓祛腐，止痛生肌并遮风护肉之类，其膏宜轻薄日换”。中药湿敷则是在中药膏外敷基础上演化而来，扩大了中医药外治法的适应范围。

本研究使用的伤科黄水是佛山市中医院院内制剂，由全国骨伤名医陈渭良研制并加以改进。主要包括黄连、黄芩、黄柏、紫草、栀子、薄荷、虎杖、苦参、白矾等，具有抗炎消肿、活血化瘀、去腐生新的作用。黄连、黄芩、黄柏具有清热燥湿、泻火解毒的作用。黄连、黄柏中的小檗碱能抑制细菌葡萄糖与糖代谢中间产物氧化的过程，尤其是脱氧反应，亦能抑制巨噬细胞产生白细胞介素-6及肿瘤坏死因子-α，从而有效杀灭细菌，对金黄色葡萄球菌有较强的抑制作用［11-12］。黄芩则主要含有黄酮类、苷类、萜类化合物及挥发油成分，具有解热、抗炎、抗微生物等药理作用［13］。紫草、虎杖、栀子、薄荷均具有解毒之功。紫草功擅凉血活血透疹，虎杖功擅活血化瘀，栀子功尚消肿止痛，薄荷功擅透疹止痒。研究表明，紫草中的紫草素类化合物对于金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌等病原体有抑制作用，亦可通过抑制Th1细胞因子的表达发挥抗炎的作用［14］。虎杖中含有虎杖苷和白藜芦醇。虎杖苷能有效扩张血管，改善循环；白藜芦醇对细菌及真菌有较强的杀菌作用［15］。栀子中含有丰富的环烯醚萜类化合物，具有解热、镇痛、抗炎、抗氧化等作用［16］。薄荷中则含有薄荷醇、薄荷酮，通过抗组胺及抑制组胺释放，而起到止痒、抗炎等作用［17］。苦参、白矾均有杀虫作用，苦参功擅清热燥湿，白矾功擅收涩止痒，两药合用具有抗菌、抗病毒作用［18］。现代药理研究表明，伤科黄水具有抗炎杀菌，改善局部血循环，抑制局部皮肤软组织炎性渗出及炎症因子聚集的作用，有利于促进肿胀消退、疼痛减轻及局部伤口愈合［19-20］。

VSD引流配合伤科黄水纱布外敷治疗手背皮肤撕脱伤，是现代医学技术与中医传统疗法的有机结合。VSD可提供持续而稳定的吸引力，保证撕脱皮肤创面内引流通畅、刺激毛细血管快速增生、改善循环。本研究观察组予伤科黄水纱布外敷，对照组予酒精纱布外敷，研究发现，伤科黄水纱布外敷相较于酒精纱布外敷可有效缓解伤肢肿胀及疼痛，提高了患者的术后舒适度。另外，伤科黄水纱布外敷相较于酒精纱布外敷有利于缩短创面愈合时间，提高回植撕脱皮肤的存活率，避免撕脱皮肤坏死导致深部组织外露，减少二次手术如皮瓣修复术等给患者造成的更大负担。综上所述，手背皮肤逆行撕脱伤治疗可在彻底清创的基础上，应用负压封闭引流术配合伤科黄水纱布外敷治疗，其操作简便，安全有效，值得临床推广。