229例登革热中医证候特点与病因病机分析*

孙 涛 茹清静△ 徐鑫陵 郑 毅 陈小梅 王刚毅 周语媚 任泽泽

（1.浙江中医药大学附属第二医院，浙江 杭州 310005；2.浙江中医药大学，浙江 杭州310053）

登革热是由登革热病毒引起的一种急性蚊媒传染性疾病，该病传播速度较快，极易大规模暴发流行［1-3］。登革热发病特点较突出，以突起发热，皮疹，全身关节、肌肉酸痛，白细胞、血小板减少为主要临床和实验室表现，重症患者可出现严重的器官损害或休克［4-5］。在治疗方面，临床医学多以对症治疗为主，尚缺乏针对性的药物和疫苗［6］。中医药治疗本病优势明显，且疗效突出。2017年8月，浙江省突发登革热疫情，以杭州主城区为主，呈局部小流行趋势。笔者所在医院感染科作为此次登革热的主要收治医院，收治初期成立专家组，制定了较为详尽的登革热中西医诊疗方案。2017年8月至2017年10月共计收治登革热患者229例。现将229例患者的中医证候特点及相关病因病机进行总结分析，以期为登革热的中医药诊治规范化提供区域性意见。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参照2009年WHO制定的《登革热诊断、治疗、预防与控制指南》［7］，并结合国家卫计委制定的 《登革热诊疗指南 （2014年第2版）》［8］。 中医诊断标准参照《新编温病学》［9］，并结合杭州地方性和季节性以及医院专家组论证，确认此次登革热的常见4种证型。1）气分热盛：发热倦怠，身热不扬，胸闷腹胀，恶心纳差，肢酸乏力，咽痛，口渴，小便短赤，泄泻，舌苔白厚腻或干黄，脉濡数或滑数。2）气血（营）两燔：发热，头痛，全身肌肉、关节酸痛，口干咽痛，烦躁不安，皮下斑疹，或见吐血、尿血、便血，大便干，舌红绛，唇焦，脉沉数或浮大数。3）气阴两伤：发病后期，多见乏力倦怠，恶心，纳差，口渴，大便不调，多见皮疹瘙痒，舌淡红，苔白腻，脉虚数。4）湿热稽留，脾虚不运：脘腹胀闷，不思饮食，大便溏薄，舌苔白，质淡红，脉虚缓。

1.2 临床资料 利用浙江中医药大学附属第二医院电子病历系统，选取2017年8月至10月在笔者所在医院感染科住院的登革热患者，共计229例。本次研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.3 资料收集与数据库建立 所有患者入院后均行血、尿、便常规，血生化，C反应蛋白（CRP），大便隐血试验，肺CT，心电图等检查。采用电子病历系统，收集患者基本资料、中医四诊、诊断及上述辅助检查信息，采用Epidata3.0建立数据库，数据录入采用双人双采集的方法，计数资料计算频数，计量资料以（±s）表示，中医证型判定由2名主任中医师共同进行。

2 结 果

2.1 流行病学特点 本院感染科共收治登革热患者229例，其中男性109例，女性120例，男女比例1∶1.1；年龄 16～91 岁，平均（57.92±16.29）岁，具体年龄分布数据见表1。

表1 登革热患者年龄分布

2.2 临床主要症状、体征 见表2。杭州市此次登革热暴发，其临床主要表现为发热、乏力、纳差、头痛、肌肉和（或）关节酸痛等，一些胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等虽占一定比例，但不是此次登革热发病的主要临床表现。

表2 登革热患者临床主要症状、体征情况

2.3 发热特点 229例登革热患者均出现发热，发热时间 1～11 d， 平均 （6.36±1.45） d， 热程＜5 d者有 21例，5～7 d者 164例，8～10d者 41例，＞10 d者 3例。 体温峰值大于40℃有17例，39.1～40℃之间的有76例，38.1～39℃之间的有 116例，37.3～38℃之间的有 20例，热型方面多为不规则热。

2.4 皮疹特点 68例患者出现皮疹，最早出现于病程第1日，最晚在病程第12日，平均出现时间为（5.78±1.24）d；发热过程中出现皮疹为21例，热退后出现皮疹为47例；皮疹在3 d内出现者为11例（16.17%），4～7 d出现者为 42例 （61.76%），7 d以上者为 15例（22.06%）；皮疹消退时间 1～7 d，3 d 内消退者为 39例（57.35%），4～7 d消退者 25例（36.76%），7 d以上消退者4例（5.88%）；皮疹形态方面，以针尖样出血点为多见，多见于胸、背、腹、上肢，其中有 16例（23.53%）出现瘙痒感。

2.5 出血特点 共有38例患者出现出血症状，其中最多的为牙龈出血，为20例，占52.63%，其次为鼻出血7例，黑便等消化道出血6例，皮下瘀斑血肿4例，痰中带血1例，4例出现合并出血情况。

2.6 辅助检查 见表3。WBC减少者为209例，最低值为 0.6×109/L，＜1×109/L 为 1 例，1～2×109/L 为 108 例，2～3×109/L 为 81例，＞3×109/L 为 19例；PLT 减少者为226 例， 最低值为 10×109/L，＜20×109/L 为 24 例，20～60×109/L 为 134例，＞60×109/L为 71例；ALT 升高者为144例，最高为584 U/L，高于正常值上限2倍者（即＞100 U/L）为63例；AST升高者为215例，最高为1127 U/L，高于正常值上限2倍者（即＞80 U/L）为144例；此外肺部CT表现主要集中于胸腔积液、肺纹理增多。

表3 登革热患者辅助检查异常情况统计

2.7 中医证型分布 229例登革热患者中医辨证分型为气分热盛证122例，气血（营）两燔证31例，气阴两伤证71例，湿热稽留，脾虚不运证5例。

表4 登革热患者中医证型分布

3 讨 论

登革热是一种急性蚊媒传染病，主要通过白纹伊蚊和埃及伊蚊叮咬传播。近几年随着各国经贸往来的增加，旅游业的不断发展以及气候变暖，登革热疫情影响范围不断扩大，已成为世界重点防控的公共卫生问题。WHO数据显示，登革热是全球蔓延速度最快的病媒传播疾病，在过去50年间，其发病人数增加了近30倍［10-11］。最新的数据显示，全球约有128个国家，25亿人口处于登革热风险之下，年发病人数约3.9亿人［12］。1978年广东佛山，我国首次暴发登革热疫情，之后陆续出现4次较大规模的疫情暴发，并于2014年达到峰值，仅广东省登革热发病人数超过2万人［13-14］。

我国并不是登革热疫情的地方性流行国家，目前出现的疫情多为输入病例引发的本地传播，呈现出高度的时空聚集性，高峰期多集中于每年8～10月份，疫情区主要分布于广东、福建、云南等地［15］。浙江省并不是我国登革热的高发区，有流行病学调查显示，2005年至2013年间，浙江省共报告登革热294例，2016年则为8例［4］。2017年8月，浙江省突发登革热疫情，以杭州主城区为主，呈局部小流行趋势，发病人数在浙江尚属首次。据浙江省疾控中心报道显示，截止到10月10日，浙江省累计报告登革热病例1 093例，且以杭州主城区为主，杭州以外地区为6例。

登革热虽属现代医学病名，但中医古典医籍中对其相关疾病早有论述。根据其起病急、传变快、流行性等特点，多数医家将其归属于“瘟疫”或“温疫”的范畴。正如《素问·刺法论》曰“五疫之至，皆相染易，无问大小，病情相似”。周杨俊亦有云“一人受之谓之温，一方受之谓之疫”。同时又根据多数患者具有斑疹的临床特点，亦可将其归属于“疫疹”范畴。此外，从病邪性质和发病季节来看，多可参照中医学“暑温”“湿温”“伏暑”等［10］。针对此次浙江登革热发病情况和流行病学特点，并结合杭州的地方性和当下季节性，本院专家组认为本病当属于“温疫”范畴。若感湿热疫毒，邪伏膜原，出入表里之间，这和登革热初起卫气同病，湿热证候相似；若感暑燥疫毒，毒邪充斥表里内外，亦与登革热进展过程壮热、烦躁、斑疹一致。因此，笔者认为，登革热多属于“温疫”范畴，或为湿热疫，或为暑燥疫，或两者兼之。

关于“温疫”的病因病机，《难经》有云“伤寒有五，有热病，有温病……症多见于七、八、九 3个月，因夏秋之交，天气炎热，雨水又多，暑温疫毒之邪正盛，若正气不足，素体湿盛，往往易感邪为病”。此次登革热暴发于8月份，虽为夏末，但杭州仍然高温多雨，更是出现了43℃的近年最高气温，加之雨水较多，蚊虫滋生，气候特点为天暑下通，地湿上蒸，暑与湿邪相搏为患。关于其病机传变，专家组认为，此次登革热暴发遵循温病学卫气营血的4个阶段，若起病较急，进展迅速，发病之始即卫气营血证兼见。湿热之邪从口鼻而入，不经表证而内伏于膜原，外出于表见太阳表证，正邪交争，故恶寒之后多有发热；入里化燥，渐成里热之势，出现腑实里结或气分热盛证。暑燥之邪经口鼻或皮毛而入，内侵脏腑，外窜经络，气血两燔，充斥周身表里之侯；病邪入营入血，灼伤经络，则病情复杂而严重。

此次登革热以发热为最主要症状，体温峰值39℃以上者占40%，虽然部分患者伴有畏寒症状，但其中仍以发热重恶寒轻为主，究其原因，可能与登革热的传变特性有关。疫毒之邪侵犯人体，伏于半表半里之间，正邪交争，正盛则发热，邪盛则恶寒；但随着病情进展，正邪交争激烈，渐成里热之势，则但发热而不恶寒，头身疼痛。此外，湿热之邪困遏中焦，脾胃升降失司，而见乏力、纳差。暑燥之邪内侵脏腑，热毒达于表而见壮热；充斥全身，上攻清窍而见头痛；热毒动血，损伤脉络，而见皮疹、各种出血。需要注意的是，本次登革热发病，除疫毒之邪侵袭外，人体正气不足也是重要的一方面。统计发现，此次登革热发病，随着年龄的增加，发病人数逐渐升高，50岁以上老年人占所有病例的70%，一方面与其活动范围有关，另一方面与其正气虚弱不无关系。

关于中医证型，与其他省份既往研究不同的是，此次收治的登革热患者，其临床多以气分热盛证、气阴两伤证、气血（营）两燔证为主，统计中并未出现卫气同病，究其原因，笔者分析认为，主要包含以下几个方面：1）此次杭州暴发登革热，其发病人数及规模历史尚属首次，发病初期，患者多表现为发热、乏力、纳差、肌肉和（或）关节酸痛、腹泻等，笔者采集患者信息时发现，患者多将其误认为“流感”或“急性胃肠炎”进行治疗，而并未选择来医院就诊，疾病前期的发展，笔者并未看到。2）此次登革热发病，杭州处于8月份，气温较高，加之湿气大，疾病传变迅速，迅速呈里热实证，而卫气同病者较少。

综上所述，此次登革热临床表现与其他地区既往研究基本相同，临床多表现为发热、乏力、纳差、肌肉/关节酸痛等。其中医病因病机较统一，中医证型较集中。目前中医药治疗登革热相关标准只在2014年《登革热诊疗指南》中稍有论述，但缺乏统一的、标准化的登革热中医辨证依据及诊疗方案，临床大多都以各家学说为主。希望本次研究能为本地区以及全国登革热的诊治提供思路，为制定规范化的中医辨证分型和诊疗方案提供临床参考依据。