毫火针点刺为主治疗眼肌麻痹的临床研究*

鲁 佳 李丽霞 黄文盖 赵 奕 陈楚云

（1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.广东省广州市中医医院，广东 广州 510130）

眼肌麻痹是常见于五官科及神经内科的一种疾病，可因一条或多条眼外肌完全性或不完全性麻痹而引起一系列临床表现，主要有眼球活动障碍、复视、眼位偏斜、代偿头位及部分患者瞳孔改变等，病情严重者可伴有恶心呕吐、眩晕等症状［1］。对患者的日常生活造成了许多不良影响，甚则严重影响患者生活质量。眼肌麻痹临床上根据损害发生的部位可分为中枢性及周围性。中枢性眼肌麻痹病因可见于脑血管意外、颅内动脉瘤、颅内肿瘤、颅内感染等；周围性眼肌麻痹病因多见于糖尿病周围神经病变、病毒感染后、动脉粥样硬化、非特异性炎症等。其中仍有部分虽经一系列检查，依旧未能明确致病原因［2］。就现阶段而言，现代医学在治疗眼肌麻痹方面，尚未找到特效疗法，除了病因治疗外，多运用血管扩张剂、营养神经药物，甚则糖皮质激素等，疗效欠佳［3］。为了寻求更好的治疗方法，本课题从《内经》“根结”理论着手，采用毫火针点刺结合针刺的手段来治疗眼肌麻痹，观察患者临床症状改善程度，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：参照国家中医药管理局1994 年发布的《中医病证诊断疗效标准》［4］。（1）眼位偏斜：患眼向麻痹肌作用的相反方向偏斜。（2）眼球活动障碍：患眼向麻痹肌作用方向活动受限。（3）第二斜视角大于第一斜视角。（4）代偿头位：头向麻痹肌方向偏斜。（5）复视：双眼视一为二（复视像检查确定麻痹肌）。（6）头晕目眩或有恶心呕吐。2）纳入标准：均符合以下所列项目者方可纳入。（1）符合眼肌麻痹诊断标准；（2）年龄在 80岁以下；（3）病程≤6个月者；（4）签署知情同意书，同意接受本课题组各种治疗方法、服从课题组安排者。3）排除标准：符合以下任何一项者均应排除。（1）眼眶及颅内占位性病变、颅内动脉瘤、血管畸形、重症肌无力、甲状腺相关性眼病、外伤等导致的眼肌麻痹；（2）妊娠或哺乳期妇女；（3）合并有严重的心脑血管、肝肾及造血系统等原发性疾病或全身衰竭者，恶性肿瘤、精神病患者。

1.2 临床资料 选择广州市中医医院2016年9月至2018年2月针灸科住院部、门诊及眼科门诊患者。研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。共收集符合诊断标准和纳入标准的眼肌麻痹患者60例，按照随机数字表法分为对照组和观察组各30例。对照组中男性18例，女性12例；年龄34～73岁，平均（45.20±5.30）岁。 病程 5 d 至 6 个月，平均（35.80±7.20）d。观察组中男性19例，女性11例；年龄33～76岁，平均（44.50±5.40）岁；病程 3 d 至 6 个月，平均（34.40±6.90）d。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 若有明确病因的，两组患者均积极治疗原发病。所有患者均给予口服甲钴胺分散片（江苏四环生物制药有限公司生产，国药准字H20080290）0.5 mg；维生素B1片（北京市永康药业有限公司生产，国药准字 H11020580）10 mg，每日 3次；血塞通片（云南维和药业股份有限公司生产，国药准字Z53021486）100 mg，每日3次进行基础药物治疗。1）对照组采用针刺治疗。取穴：睛明（患侧）、头维（患侧）、瞳子髎（患侧）、攒竹（患侧）、四白（患侧）、光明（双侧）、至阴（双侧）、厉兑（双侧）。嘱患者仰卧，针灸针（无锡佳健医疗器械股份有限公司生产），规格为直径0.3 mm，长度25～40 mm。按国家 《腧穴名称与定位》（GB/T12346-2006）标准［5］对穴位进行定位。穴位常规消毒，先针刺“根穴”至阴、厉兑，直刺进针0.1寸。再针刺“结穴”睛明、头维，睛明穴用手指向外推开并固定眼球，沿近眼球侧进针，至眼眶内有酸胀感后停止，进针0.5～0.8寸，禁止提插捻转。头维穴平刺，进针0.5～1寸。其他穴位则分别采用直刺或斜刺，常规针刺得气后，所有穴位留针30 min后出针。睛明穴需缓慢出针，出针后按压针孔2 min。2）观察组予毫火针点刺治疗。取穴：睛明（患侧）、头维（患侧）、曈子髎（患侧）、攒竹（患侧）、四白（患侧）、光明（患侧）、至阴（双侧）、厉兑（双侧）。操作：火针治疗前向患者说明治疗方法，以缓解其紧张情绪。嘱患者仰卧，按国家《腧穴名称与定位》（GB/T12346-2006）标准［5］定位腧穴，采用毫火针（无锡佳健医疗器械股份有限公司生产，规格为直径0.40 mm，长35 mm）。先点刺“根穴”至阴、厉兑，穴位周围皮肤常规消毒后，在穴位上涂一层薄薄跌打万花油，取毫火针置于酒精灯外焰上烧至白亮，在至阴、厉兑穴上快针点刺3～5次，快进快出，进针深度为2～3 mm。再点刺“结穴”睛明、头维。睛明穴严格遵循无菌操作，常规消毒后涂上跌打万花油，用手指向外推开并固定眼球，沿近鼻侧行毫火针快针点刺3～5次，快进快出，进针深度为2～3 mm。头维穴点刺方法同至阴。毫火针点刺完毕后以无菌干棉球稍按压针孔，再涂一层薄薄万花油保护针孔，并嘱患者24 h内针孔周围皮肤禁水，禁食辛辣刺激之品。针刺瞳子髎、攒竹、四白、光明行针刺治疗均同对照组。两组均隔日治疗1次，7次为1个疗程，疗程间休息2～3 d，3个疗程后评定疗效。

1.4 观察指标 1）比较两组患者的总有效率。2）治疗前后患者复视像距离变化。复视像距离采用红玻璃试验检测方法，用红玻片置于健眼眼前，注视1 m处的蜡烛，询问患者是否有复视，垂直复视或水平复视；9个注视方向何处分离最大；周边物像属何眼。根据分离最大的周边物像确定麻痹的眼外肌。再测量分离最大的方向所见实像与虚像之间的距离即为复视像距离。3）症状积分情况［6］。采用程度评分法，评估复视、眼斜、恶心、头晕、代偿头位5项，各项无症状为0分，轻度为2分，中度为4分，重度为6分，累计进行积分，共0～30分，分数越高，说明症状越严重。

1.5 疗效标准［7］治愈：眼位居中，眼球运动恢复正常，复视、斜视症状消失，代偿头位消失。显效：治疗后比治疗前症状积分减少60%及以上者。有效：治疗后比治疗前症状积分减少30%～59%者。无效：治疗后比治疗前症状积分减少30%以下者。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料以构成比或率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后复视像距离比较 见表1。治疗前两组患者复视像距离无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组均可缩小复视像距离，观察组治疗后改善情况较对照组更明显，两组间治疗后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后复视像距离比较（cm，±s）

表1 两组治疗前后复视像距离比较（cm，±s）

与对照组比较，△P＜0.05。 下同

组 别 n 治疗前 治疗后观察组 30 18.28±0.65 3.17±0.56△对照组 30 17.60±0.76 9.10±0.85

2.2 两组治疗前后症状积分情况比较 见表2。两组患者在治疗前的症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后症状积分明显降低（P＜0.05），差异有统计学意义，说明两种治疗方法均能一定程度改善临床症状。观察组和对照组症状积分差值经检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后症状积分情况比较（±s）

表2 两组治疗前后症状积分情况比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

治疗前治疗组 30 13.42±5.07 4.98±4.03*△ 8.44±2.66△组 别n 症状积分治疗后 积分差值对照组 6.98±5.60* 5.78±2.44 30 12.76±4.27

2.3 两组临床疗效比较 见表3。两组临床疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

经上述研究结果表明，毫火针点刺根结穴结合针刺治疗与单纯针刺治疗对眼肌麻痹均有效。二者均能缩小患者复视像距离，改善症状积分，但毫火针点刺根结穴结合针刺治疗对患者复视像距离的缩小程度及症状积分的改善程度均显著优于单纯针刺治疗，且总有效率也明显高于单纯针刺治疗。说明毫火针点刺根结穴结合针刺疗法为治疗眼肌麻痹的一种有效方法，值得进一步深入探讨。

眼肌麻痹属于中医学“风牵偏视”“视歧”范围。《灵枢·大惑论》中述“邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣，邪其精，其精所中不相比也，则精散，精散则视歧，视歧见两物”。中医根据脏腑辨证将其病机归纳为脾气亏虚，风邪乘袭；或肾阴不足，肝风内动；亦或外伤所致，气滞血瘀，目珠维系失衡。病位在眼，多与脾胃、肝肾关系密切。治疗常以健脾益气、滋补肝肾、疏散风邪、化瘀通络为原则。从经络辨证角度探讨眼肌麻痹则发现其与足太阳经、足阳明经、足少阳经关系尤为密切。从十二经脉循行部位来看，《灵枢·经脉》篇及《灵枢·经别》篇中有记载“足太阳之脉，起于目内眦”“足阳明之脉起于鼻，交颊中，旁纳太阳之脉……足阳明之正……上頞，还系目系，合于阳明也”“足少阳之脉，起于目锐眦……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。足少阳之正……散于面，系目系，合少阳于外眦也”。根据经脉所过，主治所及，治疗眼肌麻痹则可选择此3条经脉相应穴位。经筋为人体筋肉骨节系统，主司运动功能。“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收”。眼肌麻痹常涉及眼球运动功能障碍、眼睑下垂及复视，属经筋病所属范畴。《灵枢·筋经》中论述“足太阳之筋分支形成‘目上网’，足阳明之筋为‘目下网’，足少阳之筋分支结于目外眦，成‘外维’”。张景岳在《类经》［8］中释“网，纲维也，所以约束目睫，司开合者也。”认为眼睑的开合及眼球的运动受足太阳、足阳明经筋的维系调节。又认为“人能左右盼视者，正是足少阳之筋为之伸缩也”。因此足三阳经筋在约束目睫、司开阖、维持眼球运动方面起重要作用。

本研究选取足少阳经穴位瞳子髎，足太阳经穴位攒竹、睛明，足阳明经穴位四白，此眼周4穴既能清热疏风、通络明目，又能调节足三阳之经筋在眼部的生理所主，疏通经筋、调节气血，为治疗眼疾的常用穴。光明为胆经络穴，联络肝胆气血，调少阳之气，清利头目，为治疗目疾效穴。毫火针点刺至阴、厉兑、睛明、头维，此四穴均为“根结穴”。“根结穴”来源于《灵枢》的“根结”理论。“根结”指经气的所起与所归，反映出经气上下两极间的关系。“根”对应人体的四肢末端井穴，“结”对应人体头面、胸、腹部相关穴位。窦汉卿《标幽赋》［9］中述“更究四根三结，依标本而刺无不痊”。由此可见“根结”理论在治疗疾病方面的巨大指导意义，远道取穴、上下配穴等选穴配穴思路均是“根结”理论的应用。“根穴”有治疗头面胸腹部疾患的作用，而“结穴”以治疗局部、邻近脏腑疾病为主，而治疗下部疾病较少。如“头面之疾针至阴”，翳风、听宫治疗耳鸣耳聋，率谷、丝竹空治疗偏头痛等［10-11］。 《灵枢·根结》中述“太阳根于至阴，结于命门，命门者，目也。阳明根于厉兑，结于颞大，颞大者钳耳也”。足太阳经根穴为至阴、结穴为睛明，足阳明经根穴为厉兑、结穴为头维，结合经脉循行及经筋分布，选择这4个根结穴治疗眼肌麻痹正体现了“根结”理论在临床中的应用，此外在操作过程中应注意根据经气的流注次序，先针根穴，后针结穴［12］。

近年来针灸治疗眼肌麻痹得到了较大发展，疗效肯定，手段包括体针、眼针、电针、火针、梅花针、雷火灸、麦粒灸等，同时采用多种方式结合的治疗方法较单一治疗常疗效显著［13-17］。火针又称“燔针”，是用特殊针具在火上烧红透后迅速刺入腧穴或一定部位内以治疗疾病的一种疗法，具有温阳散寒、通经活络、补养气血、消癥散结、清热解毒的作用［18］。毫火针源于传统火针，以毫针作为针具，针身纤细，因此疼痛少、不留疤痕，患者更易接受，且保留了传统火针的作用，并打破了糖尿病患者不宜火针相刺的传统［19］。眼肌麻痹属于经筋病中“筋纵”范畴，《素问·调经论》中指出“病在筋，调之筋，病在骨，调之骨，燔针劫刺”，指出了火针治疗经筋病是其适应证。大量现代研究也佐证了火针治疗经筋病的临床疗效，如袁涛等［20］用毫火针点刺经筋结聚点治疗卒中后上肢痉挛，结果表明此法可明显改善患者肌张力状态及Fugl-Meyer上肢运动功能。盘庆东等［21］研究发现在经筋理论指导下毫火针点刺治疗面瘫可迅速控制、缓解及治愈疾病。魏文著等［22］采用毫火针针刺触发点及夹脊穴为主治疗肌筋膜疼痛综合征，疼痛改善程度及疗效明显高于毫针针刺。毫火针直接点刺睛明、头维，借助其针力与火力双重作用，调节太阳、阳明气血运行，缓解经筋弛纵，并改善眼睛局部血液循环，加快相关受损神经功能恢复。《灵枢·终使》中说“阳气受于四末，阴受气于五脏”。毫火针点刺根穴至阴、厉兑可激发卫阳之气固护机体而御邪，且温通之力加强了祛风散邪、化瘀通络之效［23］。

经上述研究结果表明，毫火针点刺根结穴结合针刺治疗与单纯针刺治疗对眼肌麻痹均有效，能缩小患者复视像距离，改善症状积分。但毫火针点刺根结穴结合针刺治疗对患者复视像距离的缩小程度及对症状积分的改善程度均显著高于单纯针刺治疗，且总有效率也明显高于单纯针刺治疗。说明毫火针点刺根结穴结合针刺疗法为治疗眼肌麻痹的一种有效方法，值得进一步深入探讨。但本研究也存在一些不足之处，样本量小，代表性不足，且对远期疗效随访不够。火针治疗眼肌麻痹文献多是临床经验总结，缺乏大样本临床随机试验研讨其近、远期疗效及具体的作用机制。