基因编辑婴儿事件制度层面的反思

丛亚丽

本文系基于我国多家媒体的报道和如下假设：贺建奎开展了基础阶段的胚胎基因编辑研究，确实和HIV夫妇进行了沟通，经过基因编辑的双胞胎婴儿出生了。基因编辑和辅助生殖专业领域对此的基本判断是: 对于HIV感染的父亲与健康的母亲，完全可以生下健康的孩子，无需进行CCR5基因编辑，此举既不能给这个原本健康的婴儿带来明显的益处，还要承担CRISPER基因编辑技术带来的风险；同时新构建的基因可能改变人类基因池，对人类造成无法预测或估计的影响与后果。事件发生后，各界纷纷发表声明，高度一致地谴责贺建奎，很多相关方也在撇清关系。南方科技大学发出声明，澄清学校对此事不知情，贺建奎已办理停薪留职[1]。

此事件对中国科学界、政府和机构造成的不良影响无疑是巨大的，但一味的指责并不能解决问题，更不能预防未来类似或更大问题的产生。作为学者，更应该关注我国未来应该填补哪些漏洞。2018年11月27日，笔者受邀参加国家卫健委组织的一个小型专家研讨会，会上建议大家就此事件提出我国在制度建设方面存在的问题，包括是否需要修订相应的规范，是否需要更高位阶的制度法规等。本文正是按照这个思路进一步对于此事件进行反思。

1 舆论、文化和伦理

舆论是指民众对某一特定问题表达趋于一致的观点和价值取向。舆论与习俗有关。如果说道德与习俗也密切相关，那么伦理不尽然，它主要指调节人与人之间的行为规范。伦理学也称道德哲学，是研究究竟什么是判断行为对错的标准。对此，从来就至少有两种不同的理论流派，典型地表现为基于结果的导向和基于原则(非结果)的导向。目前的科学界一致谴责贺建奎，更像是一种舆论的力量，而舆论多是直觉思维在起作用。而反思是对我们的直觉进行再思考，真正认识自己所持的标准，是否经得起推敲和质疑。设想如果贺建奎的越界行为，正是针对无法解决的科学问题，而且产生了创新的结果，那么，人们是否就会因为结果的“好”而“表扬”他而非“谴责”他？你是否因此而改变你的评价？即，是以成败论英雄？还是以违规论惩处？

关于胚胎和孩子的道德地位，是需要直面的问题，它与文化密切相关。此事件引发的一个更根本的问题，是我们的文化如何看待胚胎，以及这如何与国际共识相关。英国的纳菲尔德生命伦理学理事会(Nuffield Council on Bioethics) 在 2018年7月出台了一份“基因编辑和人类生殖：社会和伦理问题”的报告[2]。其中在关于不同国家的治理模式部分，专门就中国的情况进行了剖析，其中提到：美国存在两个党派对胚胎的不同的看法，公众对此也加强讨论。与美国不同，中国对这个问题的讨论很缺乏，中国民众普遍持有的“出生以后才具有人格属性”的传统观念，逐渐接受国际社会的人权观念。从国际视角看，中国的传统文化对胚胎研究还是比较接纳和欢迎的。而且之前的计划生育政策更容易接受预防遗传疾病的实践，例如胚胎植入前遗传检测(preimplantation genetic testing,PGT)与其他的产前筛查一样都在积极地开展。 总体来说，此报告的分析还是客观的。基因编辑界一再触碰底线的行为，多出自我国科学家之手，客观上是有文化因素的。而胚胎和胎儿的道德地位问题本身就不是一个纯科学问题，而是融入了文化因素。即如果认为胚胎从受精卵开始便具有人格属性，是无法在科学上证明是对的；也不能说，出生后才是人的观念，在科学上就是错的。

科学面对的是事实，而事实是客观的；伦理处理的是价值方面的问题，价值是与个人观点分不开的。于是一直存在伦理主观主义与伦理客观主义的争论，文化相对主义的主张也在其中。科学上的分歧经常可以通过科学的进步来解决，但伦理学则没有这个福分[3]。伦理的价值在于，在有争议的问题面前，需要进行充分的讨论，在专业领域内形成共识，继而在更大范围内形成共识。共识若因文化差异而各持己见，则难以为继，需要纳入科学和风险预测及分析。因针对胚胎的基因编辑涉及后代和多代的代际遗传，风险不确定，2015年华盛顿峰会报告提出的只有在严格和有效监管的情况下，在没有可替代方法、出于预防严重疾病的考虑、有证据表明与人群中常见病有关而且较少或没有副作用等情况下，才能对可遗传的基因组编辑进行临床试验[4]。

作为应用伦理学，当一个专业领域内人们对某个问题有争议时，便在专业领域，甚至更广泛的领域内进行讨论，得出共识，此共识继而成为人们的行为指南。共识是人为制定的，但它应该是相关方充分讨论的，通过理性分析得出的。它可能与某一文化的直觉不一致。中国学界一再触碰基因编辑的底线，是否是因为我们没有被邀请进入国际学会中参与规范的制定，没有发出中国的声音，没有参与到话语权当中？还是文化中固有的理念与国际共识之间的差异需要正视？伦理与舆论不同，伦理与文化也不同。文化中有些内容需要调整，以更加符合国际共识，同时需要公众参与和科普，创建相关论坛，鼓励和支持公开透明的研究，这些都是华盛顿共识对于风险控制的建议，尤其要求监管松散的国家负起责任。

另一个需要反思的是父母能在多大范围内为孩子的未来做决定？假设此事件中的知情同意没有瑕疵，双胞胎父母在充分知情下同意基因敲除，我们如何评判？与之相关的，在预防和基因增强之间界限还没有很清晰的情况下，父母是否有权利为孩子的未来的性状在基因水平上予以操作？这点尤其需要我们反思，因为父母代理决策的行为模式在我国由来已久，现实中也产生过诸多的伦理问题。

2 双胞胎的出生需要冲破至少七道关卡？抑或根本没有关卡？

此案例中经过编辑的胚胎，若成功出生，需要通过至少如下七道关卡：第一，需要科学家有研究设想；第二，需要实验室团队的合作和配合；第三，与国际同行交流，得到正向反馈；第四，所在单位的学术委员会通过项目评审，并予以资助；第五，所在单位对研究者有相关政策进行约束，包括伦理审查申请和过程监管，以及专利和成果转化等方面的管理与监督；第六，胚胎从实验室移植到子宫，需要遵循国际和我国卫健委等关于辅助生殖技术管理办法的规定；第七，合作的医生或辅助生殖中心/医院的理念也需一致，见图1。

图1 一个研究可能涉及的不同相关方

这最后一道关卡，理论上，只要是国家卫健委或省级卫生行政部门批准的辅助生殖中心都不会同意将研究阶段的胚胎以治疗的目的重新移植回子宫。现实情况应该更加复杂，至少资金来源是个不容回避的问题。理论上，七道关卡都通过，是很难的。如果任何一道关卡对于此事情提出一个负责任的质疑，那么这个事件可能就不会发生。此事件说明，可能在现实中任何关卡都没有真正发挥作用，甚至可能从始到终就没有任何关卡，除了研究者个人之外。如果一个研究者的想法，在实验室团队中代表着一个权威定论，团队没有不同的学术声音，或者即便有不同意见也不会浮出水面，那么这个关卡便不会起作用。有资料表明，之前有国际同行反对，但没有能让其信服并听从。所在机构的学术委员会可能会看好此基础研究的前景，所以才予以资助。一个非医疗机构，可能并不清楚需要对涉及人的生物医学研究进行伦理审查。从实验室到临床，只要是一个胜任的医疗机构，一般都会把这个申请“狙击”掉。

事情最开始被报道出来的时候，我们很多人会集中在这是一个研究还是治疗？回头看，研究和治疗的混淆，反倒是比较简单的问题了。至于知情同意的问题，研究者如何和HIV患者夫妇交流，是否存在信息偏颇，是否存在误导，也并不难判断。

3 风险-受益判断：在不伤害和有利原则之间，前者容易被“自动忽略”

不伤害原则和有利原则，是生命伦理学四个基本原则中的两个。不伤害和有利原则多适用于风险-受益分析。无论是在公共卫生伦理还是在生命伦理学的课堂上，笔者一般会和同学探讨：“积极自由”和“消极自由”哪个更重要？同学多会回答“积极自由”更重要。实际上，“消极自由”是保证公民生活自主和不被打扰的更根本的保障。在风险和受益面前，也存在类似的现象，即容易主动追求有利的结果，或多或少抱有侥幸心理，自动忽略不伤害原则和其可能的风险。

比彻姆[5]在《生命医学伦理原则》一书中对此的分析比较清晰。

在此案例中，至少需要考虑到三个方面的风险：对于孩子本身的风险，对于家庭的风险和对于人类基因池的风险。脱靶对于孩子个人来说是直接和可能致命的风险；之所以此行为遭致科学界的集体不认同，还因为对人类基因池风险的不确定性。在风险的可能性和严重程度方面，如果按照表1进行分析，会有多种可能性结局，对我们的决策会有直接的提示作用。

表1 风险/伤害的可能性和严重程度

4 政府职能部门的分立导致严重的规范不一致和不衔接

与此案例相关可援引的伦理和法律规范，首先是2016年原卫计委颁布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》，此办法要求在开展涉及人的生物医学研究之前提交伦理审查；原卫生部2003年颁布的《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》，以及科技部和原卫生部2003年联合下发的《人类胚胎干细胞研究伦理指导原则》均对贺建奎无论是否把此工作作为研究提交伦理审查、还是只是按照自己的理解进行辅助生殖服务，都予以了规范。但由于卫健委的规范文件法律位阶较低，适用对象只是医疗卫生机构，但贺建奎所在的南方科技大学，不属于医疗卫生机构。此案例典型地反映了我国政府部门规范分立的现象。如果需要完善，至少卫健委和教育部之间需要沟通。如果说近年来国内医疗卫生机构在生物医学研究伦理审查方面已经开展了很多实质性工作，有了长足进步，那么，针对一些非医疗卫生机构来说，“万里长征”还没有迈开第一步。即便同属医疗卫生机构，针对基因编辑技术，原卫计委和药监局也存在严重的分立局面。相比较，美国食品和药品监督管理局对此领域直接监管，我国的药物临床试验是归属药监局监管，但对于非药物的研究以及生物技术等方面的研究，两个部门长期未协调好，只是在干细胞的管理方面日前开始有进展。而贺建奎所在的机构正好属于这个相对空白的领域。此案例提醒我们，对于非医疗机构和综合性大学开展涉及人的生物学研究的伦理管理，形式严峻，需要迫切采取措施填补漏洞。

另外，国务院2007年10月9日“关于第四批取消和调整行政审批项目的决定”把“医疗机构开展人类辅助生殖技术许可”下放给省、自治区、直辖市卫生行政主管部门。如何减少行政许可，但又不以削弱监管力度为代价，是需要反思的。

5 机构层面的漏洞——专利与利益冲突政策

合理预测，贺建奎停薪留职进行“创业”受到了学校的政策鼓励。2016年2月26日国务院下发实施《中华人民共和国促进科技成果转化法》(国发〔2016〕16号)若干规定的通知，教育部和科技部据此下发了《关于加强高等学校科技成果转移转化工作的若干意见》(教技〔2016〕3号)。其中规定“健全以增加知识价值为导向的收益分配政策。高校要根据国家规定和学校实际，制定科技成果转移转化奖励和收益分配办法，并在校内公开”，还包括“高校依法对职务科技成果完成人和为成果转化作出重要贡献的其他人员给予奖励时，按照以下规定执行：以技术转让或者许可方式转化职务科技成果的，应当从技术转让或者许可所取得的净收入中提取不低于50%的比例用于奖励……”[6]等内容。

多数高校都在积极响应，鼓励科学家出去创业。南方科技大学也有类似的文件，广东省也相继出台了类似的规定，鼓励专利转化和产品进入市场。2016年2月24日，南方科技大学官网的新闻动态，以“Nature子刊报道我校贺建奎副教授研发的基因测序仪”[7]为题报道了贺建奎副教授与南方科技大学校产业转化企业瀚海基因研发的第三代基因测序仪。贺建奎和瀚海基因公布了其研发的专门用于临床的第三代单分子测序仪GenoCare原理样机，完全无需扩增，可在单分子水平上直接读取未经修饰的原始DNA片段，具有广泛的临床应用前景……

创新，是生物医学领域永恒的主题。我国医药卫生领域原始创新能力不足制约着我国健康事业的发展，临床的西药处方，90%以上的药物最初知识产权是国外的；大型医院里90%以上的大型医疗装备是国外进口的。解决这些问题的唯一路径就是实施科技创新，这已经成为国家战略。创新是社会和病人都期盼的。我们医学院校在鼓励教师开公司时，我们给教师的是创新的动力还是驱利行为可能导致的科研的偏倚？如果产学研是我们创新的一个主要的渠道，那么我国是否准备好了相应的管理政策和管理模式？

此案例提醒我们需要反思的一个关键问题，就是专利和利益冲突！虽然并不清楚贺建奎的研究和临床应用的尝试，是否与其企业转化产品相关，但利益冲突问题是我国高校和企业都普遍欠缺的。截至目前，我国很多高校在此方面都没有准备好，即在未建立完备的利益冲突政策管理的情况下，专利和转化企业的运作容易产生严重的经济利益驱使的研究行为。

横向比较，美国、日本在利益冲突管理方面比较完善。以日本为例，实施利益冲突管理之前，对教学科研人员和临床医师进行利益冲突管理知识培训，已成为日本大学、研究机构和学术团体的普遍做法。为了规范医学产学合作活动的实施行为，利益冲突委员会对本部门所属职员参与的医学产学合作活动进行审查[8]。

6 人工突变与自然突变的区别？规则的含义是什么？

贺建奎进行的工作涉及一个人工基因突变，敲除CCR5基因。北欧人群里面有约一成的人天然存在CCR5 基因缺失，有研究表明，拥有这种突变的人群可关闭致病力最强的HIV病毒感染大门，从而天然免疫HIV病毒。尽管对这个突变已经有过研究，但人们的恐惧仍然存在。事实上，在自然界，包括在我们人体，是经常发生自然突变的，因为它是自然发生的，似乎我们恐慌也无济于事。如果这个突变是人为的，通过生殖系遗传下去，那么就有理由恐慌了。这里涉及的一个问题是，真正可能毁灭我们人类的是什么？我们恐慌的是什么？

另外一个本质的问题就是关于什么是自然，什么是人工？我们整个医疗行业就是对抗疾病的自然发展进程，其实是一个反自然的过程，我们又如何看待？假设，如果世界产生一种环境污染物质，造成了人类生育率下降，甚至于毁灭掉人的生育能力，那么，不出100年，人类社会将不复存在！这难道不值得恐慌？另一个现实的例子就是全球变暖。因为变暖而导致一些老年人的死亡，这又是谁的责任？人工与自然的区别和界限，越来越模糊了。

问题的另一端，是关于技术的滑坡问题。例如，当某个技术出现后，有人“想”用它，继而延伸为“我需要它”，再进一步，得到这种技术服务“是我的权利”……对胚胎的研究，对生殖细胞的研究，也是这样的过程。胚胎14天的线，有科学的依据，但也有人为的成分。但随着技术的发展，这个依据是否会越来越弱？人们恐慌的，可能是没有一个线可以拦住人的行为。

关于人的行为规范和人的行为底线，《大学》中有恰当的界定。诗云：“邦畿千里，维民所止。”诗云：“缗蛮黄鸟，止于丘隅。”子曰：“于止，知其所止，可以人而不如鸟乎？……为人君止于仁，为人臣止于敬，为人子止于孝，为人父止于慈，与国人交止于信。”[9]止，就是线，就是规则，正如信任是人们交往的原则和底线，华盛顿共识也是基因编辑领域 “止步”的建议。

按照康德的理论，定言命令只有一条：要只按照你同时认为也能成为普遍规律的准则去行动。只有人是能为人立法的，依据的就是责任，就是由于尊重规律而产生的行为必要性。所以客观上只有规律，主观上只有对这种实践规律的纯粹尊重，才能规定意志，才能使我们服从这种规律，抑制自己的爱好，包括无约束地对科学某些领域的探索和研究以及应用。把康德的理念用到此案例中，行为的道德价值并不在于他所预期的效果，也不在于以这种预期效果为动机的任何行为原则。我们研究者不能只根据自己的喜好和偏好，来决定做什么。而是根据人类和专业共同体制定的规则来做。目前规定的14天，是科学共同体制定的线，是这个领域的研究者应该“止”的地方。

基因工程是一个好坏后果相对比较清晰的问题，至少在伦理学上相对容易给出判断。人工智能的发展却涉及许多理论上的根本困惑，以至于难以判断。仅就单纯的技术应用而言，人工智能似乎能够普惠人类，并不违反平等原则，因此在伦理学上并无明显疑点; 但就其革命性的存在论后果来看，人工智能有可能改变或重新定义 “存在”概念，有可能在存在论层面上彻底改变生命、人类和世界的存在性质。这个 “革命”过于重大，以至于我们难以判断这样深刻的“存在升级” 是人类的幸运还是不幸[10]。阿尔法围棋(AlphaGo)把人类最高水平的围棋手打败时，整个人类都应该对人工智能集体恐慌才对，但似乎都不如贺建奎敲除一个基因造成的恐慌大。谷歌宣布停止AlphaGo参与围棋竞赛，说明的是其“知其所止”。但谷歌宣布“要将AlphaGo和医疗、机器人等进行结合”，它又走到另一个领域。因为它是人工智能，会自己学习，甚至可能超越人类，对此是否也需要止步的线？我们是不是该恐慌这个问题？

7 创新：积累，还是弯道超车？

笔者认为，我国社会目前的行为模式中存在“摸着石头过河”摸惯了的现象。相似地，“抢占先机”、“竞争激烈，干起来再说”、“干中学”等，都是我们社会近乎常规的思维模式，并没有得到普遍的反思。另外，弯道超车，也是近年学界一些人在追求的。没有积淀，是完不成弯道超车的，否则就只能飞出去了。

无论在政府部门，还是在学界，是时候反思这种行为和思维模式了。不能因为其普遍存在，而习以为常。但我们同时还需要思考，是不是有一些情况真的无法预测风险，只能“摸着石头过河”？如果是这样，应该有哪些监管措施？一味无界限地创新，会产生我们无法控制的风险。所谓负责任的创新，是说可以控制风险，而不是把后果抛给社会，引起恐慌。这是一个风险社会应该有的常态思维。

我们遗憾地看到，我们的管理如此不完善，我们还没有真正地创新！在管理不完善的情况下，容易突破限制，出现的只是表现为“新”的结果，是别人不越界而你越界之后的看似新的结果。负责任的创新，是寻求知识的更新和创造性的思考，而不是通过突破底线而导致的意外。

最后回到贺建奎，他是南方科技大学2016年的优秀教师。为何两年的时间他就变坏了？作为典型的学习好的乖孩子，中国式家长眼中的孩子培养成功的标志，怎么现在转眼之间就成了不负责任的科学家？这又是谁的责任？另外，我们是否一定要找出是谁负责，才能解决问题？

个人、学界、机构、政府，各司其职。监管优先，是正道。

中国如何成为负责任的创新大国，个人自律和同行监督，是正道。