《伤寒杂病论》下利证辨治分析

仪 凡，张根明，王诗源，汤继芹*

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.山东中医药大学，济南 250355）

下利，证名。汉唐时期泄泻与痢疾混为“下利”，宋代《丹台玉案》描述：“泄者如水泻也，势尤舒缓；泻者势似直下”，将泄泻与痢疾做了区分，泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泄如水样为主证的病证，《内经》又称之为“洞泄”“濡泄”“飧泄”；痢疾以痢下赤白脓血，腹痛，里急后重为临床特征。《伤寒论》和《金匮要略》之下利，既包括泄泻，又包括痢疾。

下利是中医临床的常见病证，《伤寒论》中关于下利的条文有84条，约占全书条文的1/5，其中有明确用方的条文42条，涉及方剂32首；《金匮要略》关于下利条文共计42条（含复方条文），其中明确以下利为用方指征的条文有18条，共14首方（含附方）[1]。广泛分布于“六经病”篇、“霍乱病”篇、“呕吐哕下利病”篇、“腹满寒疝宿食病”篇、“痰饮咳嗽病”及“妇人产后病”等篇。下利作为常见症状，通过条文解读仲景病位、病性、病势辨治思路，对指导临床辨证和用药临床选方有重要意义。

1 辨病位

1.1 太阳病-桂枝人参汤 太阳主一身之表，风寒之邪外束肌表，不得外解则往往内迫阳明，影响大肠传导功能而导致下利。条文103条“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。太阳表证，屡用攻下，致表证不解而脾气大伤。脾阳受损，运化失司，寒湿中阻，气机痞塞，因见“利下不止，心下痞硬”之证，这种既有太阳表证，又有下利的病症，称为“协热利”，桂枝人参汤即为理中汤加桂枝，重在温中散寒，桂枝后下，意在解表，全方有表里双解之功。

1.2 阳明病-大承气汤 条文242条“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”，“大便乍难乍易”为燥屎内结，诸脏救燥，输津于肠，津液旁流所致，即所谓“热结旁流”。《温疫论·大便》中说：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利，纯臭水，全然无粪，日三四度，或十数度，宜大承气汤，得结粪而利止；服汤不得结粪，仍下利并臭水，及所进汤药，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，宜下之”。方用大承气汤通因通用，荡涤邪热。

1.3 少阳病-大柴胡汤 少阳属胆，胆热炽盛干犯胃肠，逼液下趋亦能致利，条文165条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”，程郊倩云：“心中痞硬，呕吐而下利，较之心腹濡软，呕吐而下利为里虚者不同……大柴胡汤虽属攻剂，然实管领表里上中之邪，总以中焦为出路，则攻中自寓和解之义，主之是为合法”，少阳兼里实之证，以大柴胡汤和解少阳，通下里实尤为适宜。

1.4 太阴病-四逆汤 条文273“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。《素问·阴阳应象大论》有：“湿盛则濡泄”，太阴下利为脾阳虚衰，寒湿内盛之患，治疗当以温中散寒，健脾燥湿为主，正如条文277条所言“当温之，宜服四逆辈”，“四逆辈”非具体方药，即用四逆汤一类的方剂。方有执谓：“自利不渴，湿胜也，太阴湿土，故曰有寒，四逆之辈皆能燠土以燥湿，故曰温之也”，值得注意的是，肾阳为一身元阳之本，生化脾土，下利日久，当脾阳虚发展为肾阳虚，就不能局限于温脾阳，而应脾肾双温，应根据病情变化灵活选用。

1.5 少阴病-白通汤 少阴病下利，有寒热之分。包括以白通汤为例，少阴寒化证下利和以猪苓汤为例的少阴热化证下利以及少阴病类似证下利。条文314“少阴病，下利，白通汤主之”，此下利属肾阳虚衰，虚阳下陷，关门不固导致的，伴有下坠滑脱性质的下利，应在回阳救逆，通阳举陷的基础上止利。少阴热化证也可致下利，病入少阴邪从热化，阴虚火旺逼液下趋导致下利。如条文319猪苓汤证：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”，类似证辨证是仲师最常用的辨证方法，条文309：“少阴病，吐利，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”，此为少阴病疑似证。此处下利是由于中阳虚衰，胃寒生浊，清浊相干，升降失司所致。本证的吐利，厥逆均属少阴病常见症，齐鲁伤寒名家姜建国教授认为，仲师把这种非属少阴病的病列入少阴寒化证之中，以资鉴别，目的是强化少阴病的辨证[2]。

1.6 厥阴病-四逆散，白头翁汤，乌梅丸 厥阴属肝，多肝胃疾患，故下利―症亦较常见。但厥阴本身寒热具备，其证较为复杂，多为上热下寒下利证。包括以四逆散为例的气郁下利：第318条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之”。本条文虽说以少阴冠名，却不同于阳虚阴盛证，而是气机郁滞，不能内达四肢所致。柯韵伯认为，此处“泄利下重”应放在“少阴病，四逆”之后，而不应该列为或然证，可作参考。治以四逆散舒肝和胃，透达郁阳。后世谓“调气而后重自除”[3]，还见以白头翁汤为例的厥阴热利：厥阴下利，多属热利，条文371“热利下重者，白头翁汤主之”，此处“热利”当属痢疾，程郊倩云：“下重者，厥阴经邪热下于大肠间，肝性急迫，邪热甚则气机壅塞，其恶浊之物，急欲出而不得，故下重也”[4]，下利脓血与里急后重为厥阴热利证的两大特点，为肝失疏泄所致，其利当有下利脓血，红多白少，或纯下鲜血，治疗应清肝泄热，解毒止利，方用白头翁汤。此外，还包括以乌梅丸为例的厥阴久利：条文338条“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”久利为慢性长期泄利，不但可出现气血双虚，且易致阴阳紊乱，寒热错杂，乌梅丸不仅可以治疗蛔厥，因为其温清并用，对于寒热不调之久利也有很好疗效[5]。

1.7 两经合病 合病是指两经或三经的病证同时发生，无先后次第之分者。主要从太阳与阳明合病，太阳与阳明合病，阳明与少阳合病几个方面分析。

太阳与阳明合病，太阳为主 条文32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，太阳与阳明同时受邪，相合为病，太阳主表，阳明主里，表邪不解，郁闷过重，内迫阳明，大肠传导失司而致下利，其利当有水粪杂下，无恶臭及肛门灼热等，属表里同病，且以表病为先因，为病本，治疗重点解太阳之邪，表解则里自和而利止，下利，乃大肠之病，解表药开提肺气，肺又为水上之源，肺宣发则津液升，肺气调则大肠和，故下利必止，此亦称为“逆流挽舟”之法[6]。葛根有升阳和胃止利之用，故有汗无汗均可用于下利的治疗。太阳与阳明合病，阳明为主 条文34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。桂枝汤证误用下法不仅表热未解，反而导致邪热内迫大肠，引起急性热利，其利当有暴注下迫，粪便臭秽难闻，伴肛门灼热，小便溲赤等热证或兼表证，治当用葛根黄芩黄连汤清热止利，兼解表邪。后世常以此方治疗泄泻病实证，以湿热阻滞为主要病机，以腹痛、腹泻为主要表现或见发热等。陈潮祖教授将此方剂列为治疗脾胃病类方，以中焦气机失调、清阳不升为主要病机，以治疗泄泻为主的方剂[7]。

1.8 太阳与少阳合病 条文172“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。太阳所主肤表发热，同时少阳胆火内郁[8]，故称太少合病。病机以少阳为重点，下利是少阳郁火内迫阳明，下趋大肠的表现，其利当有大便臭秽，腹痛后重，肛门灼热，发热口苦，烦渴尿赤，舌红苔黄，脉弦等证，用黄芩汤清热坚阴止利。黄芩苦寒清少阳郁热以止利；芍药酸苦微咸，坚阴止利；甘草、大枣益气和中。本方是治疗热利的祖方，清代汪昂称之为“为万世治痢之祖”[9]。

1.9 阳明与少阳合病 条文256条云：“阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负也，失也，互相克贼，名；为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”。少阴热化伤阴，燥实内结，逼迫胃中津液下迫，其表现为“自利清水，色青纯，口干燥”，《素问·至真要大论》说：“热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因”，故以大承气汤急下存阴，以免肾阴有涸竭。成无己云：“太阳阳明合病下利在表当与葛根汤；阳明少阳合病，下利在里，可与大承气汤；太阳阳明合病，下利在半表半里，非汗下所宜，故以黄芩汤和解之”。

2 辨病性

2.1 辨寒热 下利有寒热之分，根据利下之物的性质以及结合全身表现不难辨别，下利病性的寒热之别，在《伤寒论》少阴病篇尤为突出，包括以白通汤为例少阴寒化证下利和以猪苓汤为例的少阴热化证下利以及少阴病类似证下利等，少阴下利在前面下利的病性分析中已经论述，故此处不再多加赘述。此外，《金匮要略》“呕吐哕下利病”篇条文42“下利便脓血者，桃花汤主之”，论述虚寒下利便脓血的证治，气血虚陷，中阳大伤，滑脱失禁则见下利脓血，症见脓血混杂，赤白相间，血色紫黯，伴见神疲乏力，食少，四肢不温，腹痛隐隐等全身寒象表现。

“呕吐哕下利病”篇28条“下利，脉数，有温热汗出，今自愈；设不瘥，必清脓血，以有热故也”，此条下利出现便脓血，为邪热损伤肠道脉络，甚至热陷血分所致，兼有脉数、口渴喜冷饮等全身热象表现，治疗同前面所讲的湿热痢，46条“下利肺痛，紫参汤主之”，肺痛，当作腹痛，如程云来谓：“肺痛未详，或云肺痛当是腹痛”。此为热利腹痛之证治。肺热移于大肠而为下利，热壅大肠则腹痛，故用紫参汤清热止痛。关于紫参究竟为何物，《金匮要略指难》描述：根据《本草纲目》《本草推陈》以及《中药大辞典》等所载，紫参和拳参科属相同，功效也基本相同，虽是两种植物，但可借用[10]。

2.2 辨虚实 下利常能画龙点睛地揭示疾病的虚实，尤其对于病机繁杂之证，又325条“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之”，这里的下利比较特殊，即次数多量反少，次数多说明阳气虚，量反少说明阴血亏，此为少阴病阳虚血少证，乍看似复杂之证，但通过仔细观察下利情况，不难辨别疾病虚实[11]。

“痰饮咳嗽病”篇条文18“病者脉伏，其人欲自利。利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”，未经攻下而下利，且利后反畅快，为饮邪随下利外出，是留饮有欲去之势。“心下续坚满”，说明留饮邪实，欲去而未尽，治宜因势利导，攻逐水饮，方用甘遂半夏汤。应注意的是，本方峻逐饮邪，非平常之剂，宜“顿服”，中病即止。

3 辨病势

《伤寒杂病论》中下利的有无及轻重为疾病的传变及预后提供重要参考。

3.1 揭示传变规律 《伤寒论》34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，今下利不止，此为用药不当引邪随药势下沉入里，脉促有力，汗出而喘，表未解，而不恶寒，是热陷阳明所致，即有桂枝之表，亦当治入里之邪，方选葛根黄芩黄连汤；条文163“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”，此为太阳病表邪不去，屡用下法损伤脾阳，运化失司，清阳不升而见利下不止，浊阴不降，气机阻滞而见“心下痞硬”，太阳表证和太阴里虚寒证兼有，治宜表里兼顾，用桂枝人参汤辛温解表，温中止利。下利在此时是判断疾病传变入里的重要依据。沈丹彩谓“此与葛根黄连汤同一误下而利不止之证也，而寒热各别，虚实对待，可于此互参之。彼因实热而用清邪，此因虚邪而从补正[12]；彼得芩、连而喘汗安，此得理中而痞硬解；彼得葛根以升下陷而利上，此藉桂枝以解表邪而利亦止矣”。

3.2 判断病情预后 《伤寒论》278条“伤寒……至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。若因伤寒下利，必在病初即现，今过七八日才现，是邪行经尽，腐秽自去，病自然而愈的表现[13]。《金匮要略·呕吐哕下利病》篇24条“五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁”，“五脏气绝于内者”是指脏腑气衰，五脏之气虚衰的关键是脾肾气衰，脾肾气衰则脏气不能固守封藏而下利，初期以脾病为主，脾虚失运，清气下陷，故泄利不禁；久病及肾，肾阳虚衰固摄失职，故下利尤甚；阴液随利而失，四肢筋脉失其濡养，故手足麻痹不仁。此处的下利程度反映了脾肾虚损的程度，若脾病及肾，则病情加重，预后差。

4 小结

下利是《伤寒杂病论》中的常见症状，《伤寒论》六经病均有下利，当辨证论治：太阳下利多为表邪内迫，阳明下利为热结旁流，少阳下利为胆热内迫，病情较轻，预后较好；三阴下利多正衰邪盛，病情较重，尤以少阴、厥阴严重，下利证在病入少阴厥阴之后由于人体阳气受到损伤，阴寒之邪滞留不去，正不胜邪，往往病情趋于危重之候，《金匮要略》之下利有明显的虚实寒热之别，临床辨证时，要抓住每个方证的根本病机，从病位、病性、病势的角度分析仲景下利辨治特色，对于临床下利证鉴别病机，判断预后，指导治疗，具有重要的指导意义，在辨证治疗时才可能达到“对方对证者，施用之若神”的效果。