中医对鼾症病因病机的文献研究

张丽秀，刘铁军，杨海淼，王红丽

（长春中医药大学附属医院肺病科，长春 130021）

东汉，许慎《说文解字》曰：“鼾，卧息也”。鼾，是指人在熟睡时发出的鼻息声。最早见于《内经》，称之为“鼻有息”。鼾，虽未作为一个独立的病症，给予系统、完整的阐述，但却对其病因病机有了深刻的认识。

1 病因

1.1 感受风温热邪 《伤寒论》首先提出“风温为病……鼻息必鼾”；《证治准绳》成无己曰：“风温则鼻鼾”；《医学心悟》又曰 ：“鼻鼾者……此为风热壅闭”。《外感温病篇》则认为是“温邪内逼阳明，精液劫夺，神机不运”，并曰“风温为燥热之病，燥则伤阴，热则伤津”。

1.2 情志不畅 《医宗金鉴》在论喉闭时其歌诀曰：“喉闭肝肺火盛由，风寒相搏肿咽喉”，即肝肺素有火蕴，加之复感风寒，以致咽喉肌膜肿胀壅塞，筋脉不舒，气血受阻，发而为喉闭声鼾。

1.3 饮食不当 《素问逆调论篇》曰：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也”。《内经》又曰：“胃不和，则卧不安”。 巢元方在 《诸病源候论》：“其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利，亦作声”。饮食过多、过少或偏食都会影响脾胃运化功能，致使痰、湿、热内蕴，阻于气道，迫于喉间发鼾声，亦使人肥胖。

1.4 久病体虚 喉痹之“鼾”。《验方新编》：“喉哦、喉闭、缠喉风，皆曰喉痹。……危急之症，痰在喉中作响，响如打鼾，舌白而不肿”。此乃“喉痹误服凉药”，“喉内之痰塞满”，“肺绝之候”。张景岳认为“中气内虚、疼痛外逼，多致元阳飞越……以致声如鼾睡，痰如拽锯”。

1.5 先天体质因素 黄朝坊在《金匮启钥（幼科）》中首次描述了小儿 “鼾症”及其治疗用药：“然同一脾虚，而有脾虚夹痰者，其证睡时多鼾而似哮，治宜平补汤”。小儿系稚阴稚阳之体，形气未充，脏腑娇嫩，肺、脾、肾常不足，易聚湿生痰，郁而化火，结于气道，气机不畅，故发为鼾声。

1.6 痰瘀阻滞 《诸病源候论》：“其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利，亦作声”。肥人气血沉厚，多痰多湿、易郁热成瘀，阻于气道，迫于喉间发鼾声。

2 病机及其相关治疗

2.1 巢元方在《诸病源候论》阐述：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利，亦作声”。

2.2 黄朝坊在《金匮启钥（幼科）》中首次描述了小儿“鼾症”及其治疗用药：“然同一脾虚，而有脾虚夹痰者，其证睡时多鼾而似哮，治宜平补汤”。

2.3 《景岳全书》论阳虚喉痹时“盖有因喉痹而过于攻击，致伤于胃气者，有艰于饮食，仓癝空虚，亦伤于胃气者，又有身体素弱，不耐劳倦而伤胃气者。凡中气内虚，疼痛外逼，多致元阳飞越，脉浮而散，或弱或涩，以致声如鼾睡，痰如拽锯者，此肺胃垂绝之侯，速宜挽回元气，以人参一味浓煎，放心徐徐饮之。如痰多者，或加竹沥姜汁亦可”此为苦寒之药伤及脾胃，中虚则生痰湿，脾胃虚甚则元阳虚浮，虚浮之元阳携痰浊上犯清窍故见鼾声。更甚者如《四诊抉微》：“手太阴气绝，则皮毛焦……丁日死。声如鼾睡，肺绝”。鼾亦多作为危证之候。

2.4 《外感温病篇》则认为是“温邪内逼阳明，精液劫夺，神机不运”，并曰“风温为燥热之病，燥则伤阴，热则伤津”。风温热邪伤津，伤及中焦脾胃，中气不运，升降不得自如，故多眠鼻鼾，《长沙方歌括》予麻杏石甘汤以清热调气。而《医宗金鉴》亦曰：“风温复感春风发，汗热身重睡鼾眠，汗少荆芥败毒治，汗多桂枝白虎煎”。

2.5 《医宗金鉴》在论喉闭时其歌诀曰：“喉闭肝肺火盛由，风寒相抟肿咽喉”。认为肝肺素有火蕴，加之复感风寒，以致咽喉肌膜肿胀塑塞，筋脉不舒，气血受阻，发而为喉闭声鼾，初宜疏散，服荆防败毒散，寒热已退，即用清咽利膈汤，兼吹紫雪散，随以姜汁漱口，以消积血等治法。

2.6 《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》：“有方卧即大声鼾睡，少顷即醒，由于心肺火者（宜加味养心汤）”。 加味养心汤用法：水煎，加羚羊角/犀角，俱磨冲服。《寿世保元·不寐》：“一治心下怔忡， 睡倒即大声打鼾睡，醒即不寐，余以羚羊角、乌犀角，各用水磨浓汁，入前所用养心汤，或复睡汤内，服之立效，盖打鼾睡者，心肺之火也。

2.7 《医学衷中参西录》亦论及鼾的病机乃肾经实而且热也，曰：“一人嗜睡无节，即动作饮食之时，亦忽然昏倒鼾睡。诊其脉两尺洪滑有力，知其肾经实而且热也。遂用黄柏、知母、各八钱，茯苓、泽泻各四钱，数剂”。

以上是经典医书对鼾症病因病机的一些相关记载，言简意赅，值得后世医家深入研究。中医文化博大精深，源远流长，凝聚着奥秘的智慧，以其独有的特色发挥着不可思议的作用。

3 后世医家对鼾症的病因病机的认识及其辨证治疗

赵顺祥等[1]亦从痰瘀论治，认为久病致痰浊阻滞脉络、气机，影响气血运行，血运受阻，因痰致瘀，形成痰瘀交结。若瘀血内生，气机失调，影响津液疏布运行，致痰浊内生，因瘀致痰，亦可形成痰瘀交结。痰瘀互结，气机不利，故见鼾眠。并提出：“必伏其所主，而先其所因”及“痰瘀同治”的原则 。杨珺超等[2]根据巢元方《诸病源候论·咽喉心胸病诸候》：“其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉咽，涩而不利亦作声”。从肥人痰湿体质论治鼾症。认为患者饮食不当，或久病体虚，或情志不畅等致脾胃不运，痰湿瘀内生，上至肺气不利，故见鼾声。借二陈解鼾颗粒化痰除湿、泻浊活血之效以伏其所因，健脾以杜生痰之源。马云莉等[3]亦从肥人痰湿体质论治鼾症，认为痰湿壅盛，阻滞气机，肺气不利，气不行血变生血瘀阻络，加之久病阳虚，聚湿生痰，痰为阴邪，无阳以运，留滞气道，与呼吸之气相互搏击发为鼾声，故拟定宁鼾汤治以化痰祛瘀、理气开窍疗鼾症之痰瘀互结型。胡嬿[4]则以素体脾肾阳虚作为鼾症的病机，其病位在脾与肾，脾阳亏虚，失于运化，水津不布，聚而生湿生痰；肾阳亏虚，温煦气化不利，水为阴邪，非阳无以运，且火不暖土，脾阳亦虚，致水湿内停，痰湿壅阻气道，发为本病。朱红梅[5]主要从肺、脾、肾三脏论述鼾症，认为其发病是由于饮食不当，或久病使脾肾二脏的运化、气化不利，痰瘀内停，致肺气不利，司呼吸功能失常。其病理因素为痰浊与瘀血交阻，并认为脾失健运是其主要成因。中医辨证分为气虚和阳虚，治疗上总体以益气、温阳扶正为主，兼以祛邪，并强调疏利气机。赵彦青等[6]介绍王松龄教授主张从“痰”“瘀”“虚”论治鼾症，将其病机归纳为本虚标实，脾肾亏虚为本，痰瘀互阻为标。 结合“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。认为肾亏纳摄、蒸化功能失常及脾虚失健运而致气机不利，阴津内停，聚湿成痰，痰气交阻，肺气不利，气道受阻发为鼾眠。并强调长期打鼾必定会形成痰瘀同病。痰湿阻络，气血不运久而为瘀，或情志不畅，郁而化火伤阴，并横犯脾土，脾胃虚则痰浊生。并根据其病因病机，将鼾症分为4 个证型：肝旺痰阻证；痰湿内阻证；痰热蕴肺；脾肾亏虚证；肾气亏虚、痰热血瘀互结证，提出了“泄浊化痰、活瘀通窍”的治疗法则，强调固其本，断其源；治痰必治气；活瘀而非祛瘀；活瘀以消痰浊原理的运用，治法上以健脾温肾化痰以断其根，利湿泄浊除其实，活瘀散结以利其窍，三者兼顾则窍开痰消，呼吸无阻。肖全成[7]总结古文献的记载认为鼾症主要与外感、情志、药物、饮食及劳倦内伤有关。其病机分别为：风温热邪壅塞机窍，神机不运阴津伤；肝肺素有火蕴，加之复感风寒，内外邪争，气血受阻，发而为喉闭声鼾；脾胃气阳虚弱，运化失常，内生痰湿，致使肺气不利。临床治疗上，风温热鼾证者，治以清解救阴；内热外寒鼾证者，治以清火散寒，开喉利咽；中阳虚鼾证者，治以益气回阳，开闭化痰。陈坤等[8]根据《黄帝内经》《诸病源候论》及《景岳全书》等书中关于鼾症的记载，专门从脾胃脏腑角度述鼾症、肥胖与脾胃的关系，认为脾胃亏虚，失于运化，则无力将水谷化为精微物质，反聚为痰湿，形成肥胖；若是胃热，易消谷引食，脾胃过用而日渐失其健运，亦痰湿蕴热，形成肥胖；反之，肥胖之人痰湿体质，气血沉厚，易阻滞气机，迫于喉间而发鼾声。治疗上主张以补脾化痰，升清降浊为原则，使气血调和，气机通畅。骆仙芳[9]认为，鼾症病因多与先天禀赋不足，后天调摄失常相关，属本虚标实之证，主要病机为痰热内壅、痰湿内阻，气滞血瘀，心阳不足，肺脾肾虚，尤以脾失健运，肺气不利为关键，其主要病理因素为痰湿、痰热、气滞、血瘀。中医辨证分为4 型：1）痰湿内阻、肺气壅滞证，治以健脾化痰，顺气开窍。方用二陈汤加减；2）痰浊壅塞、气滞血瘀证，治以理气化痰，活血开窍。方用涤痰汤合血府逐瘀汤加减；3）肺脾肾亏、 痰瘀交阻证，治以益肾健脾，祛瘀除痰。方用金水六君煎加减；4）心肾两虚、阳气不足证，治以补益心肾，温阳开窍。方用金匮肾气丸加减。徐洪秋[10]在跟师中总结王檀教授对鼾症的论治，王檀教授主要以标本论治鼾症，指出其病因与外邪，饮食，情志及房劳过度相关，病位在肺、肝、脾及肾脏。其病机为本虚标实，实则火毒内生，兼夹痰湿、瘀血，上犯咽喉，或复感外邪，发为鼾声；虚则有二：一为肺脾气虚，中气内虚，气血不行，郁化火毒，随肝气上逆，壅结咽喉；二为脾肾虚，水湿不运，聚湿生痰，郁化瘀火，阻滞于咽喉，或肾虚，虚阳上逆，火犯咽喉，气机不利，故见鼾症。治标宜清热解毒，利咽消肿，予普济消毒饮加减；治本宜温补中焦、益气健脾、温肾固源等方法。姚亮等[11]主要从脾肾两脏阐述鼾症的病机，其一由于饮食、情志、久病致使脾胃亏虚，津液不运，故痰浊胶结，肺气不利，治节无权，故发为本病；其二因肾阳亏虚，开阖不得，及火不暖土，水湿上泛，或肾阴亏耗，虚火上炎，亦可炼液成痰，并认为痰浊是本病最主要的发病机理。辨证论治上将鼾症分为虚证：1）气虚型，2）血虚型，3）肾阴虚型，4）肾阳虚型；实证：1）痰湿型，2）痰热型，3）血瘀型。治疗上，实证多以二陈汤加味以健脾化痰通浊；肾阳虚证，予金匮肾气丸加减以振奋肾阳，恢复气化。刘婷等[12]将打鼾的病因多归为先天禀赋不足、后天饮食不节、素体痰湿过盛，外感六淫邪气、久病体虚等。并根据《诸病源候论》中鼾症的记载认为，肥胖之人气血浓厚，多痰多湿，结于喉咙，致使气道狭窄，气道不畅而鼾声，并将痰湿为打鼾的重要致病因素。治疗上，主要从气血论治，认为气血调畅，阴阳相济，机体各组织器官方能正常发挥其功能。治疗上巧用单穴——风府穴。针刺时多用一寸针，且针尖切不可向上，主张男性向左、女性向右斜刺，轻轻刺入缓慢探寻，得气即止，使气血调畅，阴阳相济。黄蔚云等[13]认为鼾证的成因在于脾胃失调,痰湿壅盛。治疗上点刺悬雍垂配以针刺百会、四神聪、足三里治疗鼾症；其中悬雍垂，翳风及廉泉以通窍利咽；百会、四神聪安神定志，百会还可升举阳气；足三里健脾补阳、祛湿化痰、通调气机。李明高等[14]根据《诸病源候论》认为，其病机主要是肺气不利，肺司呼吸功能异常所致，故针刺人迎、水突、天突、尺泽、列缺、合谷、足三里、太溪穴，采用平补平泻法以通利咽喉，宣畅肺气为法。王健等[15]认为，鼾症病机在于肺脾肾三脏的功能异常，致使痰湿瘀浊内生，壅滞咽喉，故治以按揉风府、天柱、风池、安眠、翳风、天牖、天容、人迎、扶突、天窗、大柱、风门、肺俞、心俞、脾俞、肾俞等穴配合灸大杼、风门、肺俞、脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞、中脘、关元处施灸以温阳通络强健脏腑功阻塞不通，使气血调和。

纵观上述各家论述，治疗虽各不相同，针药并用，但纵观各家对于鼾症病因病机的论述，多与外感、饮食、情志、久病体虚及先天体质因素相关，其病机主要为本虚标实，虚实夹杂，本虚为肺脾肾脏腑功能失调，水湿运化失常，标实则痰热湿瘀浊交结，气机不利，故发为鼾声。

4 关于小儿鼾症

对于小儿，一个特殊人群，有着其特有的生理特点，故小儿鼾症亦值得特别关注。

彭文[16]主要从小儿肺脾亏虚体质，易生痰瘀方面论述，小儿肺脏娇嫩，治节无权，水津失于输布，聚液成痰；脾常不足，失于运化，聚湿成痰；痰邪停滞，阻遏脉络，气血不畅而成瘀；加之外邪引动内在之痰瘀，致使肺气不利；或饮食不节或不洁，损伤脾胃运化，痰瘀交阻于鼻咽气道，呼吸不畅故见鼾声。故予补阳还五汤以宣肺通窍散结、补气活血通络。吴延涛等[17]认为小儿脾虚清阳不升，痰湿内阻，窍失温濡，予补中益气汤升清阳，运水湿，清窍得利，鼾症自除。韩梅等[18]以小儿肺脾气虚，痰瘀互结为病机，并运用补气化痰，散结消肿法治疗小儿鼾眠；张涤教授[19]认为鼾症多由外感、时邪或食积生痰诱发，病机主要为痰热郁结、肺气不利；外邪、津亏、食滞常兼夹为患，选用消瘰丸合苍耳子散为主方，随证加减以清热化痰、软坚散结、宣畅肺气。范巧真[20]认为，小儿稚阴稚阳体质，肺脾肾常不足，本病主要与肺脾气虚、肺肾阴虚和痰瘀阻滞有关。病机主要为：外邪犯肺，肺经蕴热，蒸灼咽喉，致咽喉开合不利；脾虚失运，聚为痰湿，阻于咽喉；小儿阳常有余，肾常虚，加之感邪后易化热化火，虚火上灼，灼津为痰，痰瘀阻于咽喉，而成本病。并根据其导师陈小宁的临床经验，将鼾症分为3 型：1）肺脾气虚，治以益气健脾、化痰散结，方用玉屏风散合二陈汤加味；2）痰浊内生，治以健脾化痰，顺气开窍，方用二陈汤加减；3）气滞血瘀，治以活血化瘀、散结消肿，方用逐瘀汤加减。朱珊教授[21]治疗鼾症以肺脾气虚为鼾症内因，外感热毒、饮食不洁等外邪致胃肠蕴热、热毒蕴蒸胃肠与积滞相互郁结，致中焦气机失调，气血聚为痰瘀，郁而化热，热郁痰凝血瘀结于鼻咽气道，发为本病。以脾胃为肺之母脏，运用培土生金法，主要补脾而达到益肺，并主张标本并治，以健脾渗湿，清热消食，化痰散瘀为治则。自拟方药以茯苓、炒白扁豆、槟榔、神曲、黄芩、栀子、夏枯草、连翘、射干、桃仁、浙贝母、甘草等为主方加减。韩象云[22]将小儿鼾症的主要病机归于气机升降失常，认为本病病因在于小儿脏腑娇嫩，肺脾气虚，治节及运化失常，致痰留食滞，影响中焦气机升降，肺失宣降而发为本病。治疗上以调畅气机，祛邪扶正，补虚泻实为主。自拟辛蒲汤治疗小儿打鼾，以辛夷、石菖蒲、黄芩、连翘、川芎、浙贝母、夏枯草、昆布、生牡蛎、僵蚕、炙甘草等药共奏清热解毒、化痰散结通窍、调畅气机、安神之功。

在小儿鼾症的研究中，医家们亦从本虚标实论治，但强调小儿先天体质因素，“小儿系稚阴稚阳之体，形气未充，脏腑娇嫩，肺、脾、肾常不足”先天体质因素。

语云：人之所病，病疾多，而医之所病，病道少。中医不仅是机械的辨病论治，更要注重辨证论治，把握疾病的病机，即病之道，方能做到医法圆通，准确的立法、制方、遣药。中医文化深深植根于博大精深的中华文化，古代经典文献更是中医文化的根源、精髓所在，更需要后来学者去继承、发展。