腹腔镜下宫颈肌瘤核除术的手术操作技巧及临床分析

李真胜男，轩丽丽，王 雪*，刘晓军*，潘 颖

（1.吉林大学临床医学院，长春 130000；2.吉林大学中日联谊医院妇产科，长春 130000）

子宫肌瘤按肌瘤的生长部位，可分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤，其中宫颈肌瘤约占10%左右，宫颈肌瘤是生长在子宫颈上的肌瘤，病因主要与雌孕激素水平的增高有关，其前方与膀胱、后方与直肠、两侧与输尿管及子宫动脉关系密切，因其特殊的解剖位置及毗邻，宫颈增大变形，常引起盆壁间操作间隙变窄，宫颈、输尿管及子宫动脉间的解剖结构发生改变[1]，手术操作困难，通常采用传统的开腹手术，但近年来，随着妇科腔镜技术的迅猛发展，宫颈肌瘤已不再是腹腔镜手术的禁忌，但腹腔镜下宫颈肌瘤核除术对术者操作水平要求极高[2]，本文将对腹腔镜下宫颈肌瘤核除术的操作要点进行总结及案例分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集吉林大学中日联谊医院2016年1月-2018年6月期间行腹腔镜下宫颈肌瘤核除术的住院患者病例资料，年龄25 ～49 岁，平均年龄39.6 岁；宫颈肌瘤直径3 ～9 cm，平均5.6 cm；其中，伴有盆腔黏连的患者39 例，所有患者术前均常规行TCT、HPV 检查，除外宫颈癌，伴有不规则阴道流血的患者常规行诊断性刮宫术，除外子宫内膜癌。术前清洁灌肠，肠道准备。

1.2 手术方法 全麻气管插管后，取膀胱截石位，消毒手术区域皮肤，铺无菌巾、单，留置导尿，常规气腹形成后，置头低脚高，有盆腔黏连的患者先顿锐性分离各处黏连，穿刺针经腹壁向子宫肌层内注射垂体后叶素12 单位，沿宫颈肌瘤结节表面行一适当长度切口深达肌瘤假包膜层，将肌瘤结节完整核除，双极电凝创面止血，1 号可吸收线缝合基底部及浆肌层，查创面无活动性出血及渗血后以锯齿刀管旋切子宫肌瘤成条索状经穿刺孔取出，必要时留置盆腔引流管，术后给予预防感染、补液、促进宫缩、止血等对症支持治疗。

2 结果

58 例患者手术操作均打开肌瘤包膜，在包膜内进行操作，有盆腔黏连的患者，先行盆腔黏连松解术，肌瘤位于宫颈前壁者，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，宫颈后壁及侧壁肌瘤核除时，打开阔韧带后叶，游离出输尿管，明确术中膀胱、输尿管、直肠、子宫动静脉及解剖位置，彻底止血。腹腔镜下宫颈肌瘤核除术的手术时间为（64±25）min，术中出血量（100±50）mL，术后排气时间（31±11）h，术后出院时间（4±1）d，术后3个月复查彩超，子宫均恢复正常，无一例并发症发生。

3 讨论

3.1 宫颈肌瘤的西医诊断要点 宫颈肌瘤是生长在子宫颈上的肌瘤，根据患者的病史、临床症状、体征及辅助检查即可作出临床诊断[3]，部分宫颈肌瘤较小的患者可无任何临床表现，宫颈肌瘤如较大，常引起压迫症状而引起尿频、尿急、大便改变及输尿管或肾盂扩张，此外，宫颈肌瘤影响宫颈的分泌功能和宫口的闭合，常可引起月经改变、分泌物异常及异常的子宫出血，查体可发现宫颈肥大，部分展平，质硬等[4]，辅助检查主要包括：超声、宫腔镜、盆腔CT、核磁等，其中妇科超声是诊断宫颈肌瘤最常用的检查方法，超声表现主要为实质性低回声，边界清晰，多无明显血流信号，如出现内部回声不均匀，要警惕肌瘤变性，如血流信号较丰富，要主要与内生型宫颈癌或子宫肉瘤进行鉴别[5-6]。

3.2 腹腔镜手术的操作技术要点 腹腔镜下宫颈肌瘤核除，关键点是要清楚的辨认周围的解剖结构，包括膀胱、输尿管、直肠、子宫动静脉及阔韧带前后叶，要在良好的视野下安全处理各结构，避免出血及发生损伤，子宫动脉为髂内动脉前干的分支，于阔韧带基底部，距子宫颈外侧约2厘米处横跨输尿管的前上方，至子宫颈外侧缘迂曲上行[7]，因此，宫颈后壁及侧壁肌瘤核除，要打开阔韧带后叶，游离出输尿管，明确输尿管走行后进行核除，可以有效避免输尿管损伤，位于宫颈前壁的肌瘤，要打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，防止膀胱损伤，另外，举宫器适当用力上推子宫，也可使输尿管远离上移的宫颈[8]。

3.3 防止出血及副损伤的发生 在止血方面，肌瘤核除前，如无用药禁忌，可宫体肌注垂体后叶素12 单位，缩宫素静脉滴注，双极电凝肿瘤基底部、点状电凝创面、注意关闭死腔、缝合宫颈腔隙、止血材料压迫等多种方法结合[9]。在热损伤方面，单极电凝应远离膀胱、肠管及输尿管，最好用双极或超声刀电凝。

3.4 盆腔黏连的处理 若盆腔严重黏连，如子宫内膜异位症患者、肠黏连患者、盆腔脓肿病史患者或者盆腔有多次手术史的患者，常常存在子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器的紧密黏连，膀胱返折腹膜解剖层次不清，与后方肠管密不可分等，在分离黏连时很容易造成膀胱穿孔或直肠损伤等。如果不能分清解剖层次，可将0.9%氯化钠溶液注入膀胱内以膨胀膀胱或采用肛门直肠指检的方法，帮助判断宫颈与膀胱及直肠的界限，避免发生副损伤[10-11]。

3.5 切口位置的选择 对于切口选择，因宫颈肌瘤位置低，因此切口位置的选择尤为重要，一般横行切口便于肌瘤的剥除，不仅可以减少出血，而且方便缝合，也可视术中情况行纵行切口，核除肌瘤时，要打开肌瘤的包膜，在包膜内进行操作，可以减少临近组织及重要结构的损伤[12-13]。

综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤核除术为Ⅳ级腹腔镜手术，而腹腔镜下宫颈肌瘤核除术，对术者的操作水平及技巧提出了更高的挑战，尤其是高难度的宫颈肌瘤核除，如果没有认清解剖关系，没有下推膀胱或游离出输尿管，没有充分暴露术野，很可能出现膀胱、肠管及输尿管的副损伤或者导致术中术后大量出血、手术时间延长等不良事件[14]，术者的操作技巧、手术经验及止血、缝合技术是手术成功的关键。因此，做到清楚的辨认解剖结构，分离黏连，充分暴露术野，打开肌瘤包膜，彻底止血，腹腔镜下宫颈肌瘤核除术是安全的，有效的，可行的，而且可达到微创效果[15-16]。