基于“常变观”谈《伤寒论》表里同病之辨治

王 新，曹现岭，王诗源

（山东中医药大学中医学院，济南 250014）

常与变，本属哲学概念。在中国古代哲学史上，常与变主要反映宇宙万物的常住性和变动性，也用以说明事物运动变化过程中的必然性和偶然性，有时还指驾驭事物变化和掌握社会改革的原则性和灵活性[1]。张仲景之《伤寒论》，一方面以六经辨证，因证立法，依法用药，强调诊治用药的原则性；另一方面由于病因的不同、病机的差异及病情的变化，更强调在变化中认识疾病、治疗疾病，强调诊治用药的灵活性[2]。因此，学习《伤寒论》需要有常变观，仲景所述之治疗常理应把握好，但疾病之变则需要结合其具体情况而灵活选择治法。如《伤寒论》中，表里同病一般以先解表后治里为治疗原则，以防表邪内陷加重里病或生变证。此为表里同病治法之“常”。但91条又提出“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”的治疗原则。《金匮要略》第一篇中第十条条文所体现的精神亦与此条相呼应。提示我们表证与里证同在时也应权衡轻重缓急而采取不同的治法。此即为表里同病治法之“变”。此外，《伤寒论》中许多条文亦表明：表里同病时，不仅可先救里或先解表，表里同治等方法亦多见。可见，表里同病，即表证与里证同在时，张仲景采取的治法并不单一。柯韵伯言：“仲景治表里证，有两解表里者，有解表里自和者，有只合里而表自解者”。故本文以“常变观”为指导思想，尝试将《伤寒论》中表证与里证同在的部分条文与相应治疗方法进行分类梳理，以期探索张仲景针对表里证同在时选择治疗方法的尺度与原则。

1 表里同治

1.1 外内合邪发病 “外内合邪”是中医学重要的发病观。为本有内因，又复感外邪，常致表里同病。姜良铎提出“外感病的内伤基础”论，将外感病分为无内伤的基础外感病和有内伤基础外感病，并认为后者在临床上多见，因此表里双解法在外感热病中广泛应用[3]。如，39条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘着，小青龙汤主之”。即是因为本有水饮聚于心下，而又复感风寒，内外合邪，故仲景一方面用桂枝、麻黄解表散邪；一方面用细辛、五味子调理肺气，恢复肺主行水的功能，同时又用半夏、生姜辛散水饮。再如18条：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”。素有喘疾之人，本有肺气不利，复感风寒之邪，肺外合皮毛，内外相引，则亦引起肺气上逆，故治疗上采取表里同治，一方面用桂枝汤解肌祛风，另一方面用厚朴、杏仁下气平喘。丹波元坚[4]亦云：“凡人察气各有盛衰，宿病各有寒热，因伤寒蒸起宿疾，更不在感异气而变者。假令素有寒者，多变阳虚阴盛之疾，或变阴毒也；素有热者，多变阳盛阴虚之疾，或变阳毒也”。体现了仲景内外合邪的发病观。

1.2 表寒未解、入里化热 若外感寒邪郁闭过重，常入里化热，形成寒热错杂的表里同病之证。代表为第38条的大青龙汤。此外，还有第27条的桂枝二越婢一汤，微汗解表，兼清郁热，不过此型郁热较大青龙汤证轻，可为之对比。正如郑鑫所总结：“《伤寒论》记载了许多表里双解的方剂，根据表寒里热之多少灵活运用大青龙汤、射干麻黄汤、小青龙加石膏汤、越婢汤等”[5]。此表里同治法为解表清里之法，一者解表，二者清热。

1.3 失治误治、表邪内陷 如，因误下导致的43条与34条变证。43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。此条虽与前文18条成因不同，病机却一致，故治法相同。34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之”。因太阳病误下，表热内陷大肠而下利，但表证未去。故治疗上以葛根芩连汤解表清热，燥湿止利，四药配合，外散内清，为表里双解之剂[6]。

1.4 失治误治、正气损伤 如21条与22条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。太阳病误下损伤阳气，若较轻，仅去芍药使之温通不碍阳，若阳气损伤较重，此时，则需要用附子温阳扶正，以助桂枝汤解肌祛风，是为表里双治之意，亦体现了仲景治病更重视人体正气的学术思想。太阳病常有发热、身痛等外证未解，治疗没有用桂枝汤解外，反而频繁误下，大伤中气，遂使表热内陷与里虚相协，形成胃气虚于里、表虚邪不解的表里同病的太阳太阴合病证，因其里虚寒之证不甚，故治用桂枝人参汤救里解表，以表里同治[7]。

由此发现，表里同治适用的情况虽多，但其共有特点为表证、里证程度相似，病机重点无明显偏倚，且用药无冲突。

2 和解表里

和解表里主要用于治疗少阳证、邪气居于半表半里之位。患者证候虽称为半表半里证，但实则是因邪在半表半里之间，影响表里气机，故少阳证多既有表证又有里证，且表证与里证的程度随邪气与正气斗争的变化而变化。如，黄元御言：“以少阳之经，居表阳里阴之中，表阳内郁，则热来而寒往，里阴外乘，则热往而寒来”。即96条所述“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”四大主证。治宜小柴胡汤。刘渡舟[8]言：“邪在半表半里，发汗能解太阳之表而不能解少阳之邪，下法、清法能解阳明之邪但不能解决少阳之邪，因此以小柴胡汤用作和解之法，使少阳气机通达，半表半里之气和畅”。和解之法主要体现在柴胡、黄芩这一药对。柴胡疏少阳经中之热，兼利少阳之气机；黄芩主清胆腑之热。二者经腑同治，使少阳之气舒达通畅，枢机得利，则半表半里之邪气得以祛除。黄元御言“少阳顺降，则下温而上清，少阳逆升，则下寒而上热。热胜则传阳明，寒胜则传太阳”。可从少阳病兼证，104条柴胡加芒硝汤证与147条柴胡桂枝干姜汤证来探知，一者为少阳证兼阳明热结，一者为少阳证兼脾阳虚弱、痰饮不化。故二者治疗上先以和解表里为主，后兼以清泻阳明之热或温补中焦之阳。但也表明无论是少阳证或少阳病兼证，即只要有邪气存于半表半里之间，和解表里之法则适用。

3 先解表后治里

此治法为《伤寒论》中治病求本的体现。即90条提出的精神：“本发汗而复下之，此为逆也。若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆”。先病为本，后病为标，当先分清先病后病，再定先汗后下或先下后汗。代表为106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。太阳表证先病为本，因表热内陷加之素体下焦血行不畅，故热与血结于膀胱后病为标。依据90条先解表后攻里的原则，表证不解，不可攻之，表解之后，乃可攻瘀。然则前文表邪内陷引起里证，亦可采取表里同治之法。细究二者区别，先解表后攻里强调汗法与下法的应用，而表里同治用药上并无沉重下行之药。《内经》言：“其下之，引而竭之……其在皮者，汗而发之”，旨在强调治病需因势利导。因此，下法与汗法在治疗上截然相反，故治疗上需辨别先后。若里证不甚严重，表证未除，防止下法引表邪内陷，先解表后攻里存在其必然性。条文44条就揭示了此机理，“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤”。此外，还有164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”。此里有痞证，外有表证，为表里同病，治法当先解表，表解乃可攻痞。若先行攻痞，不仅有郁遏表邪之弊，亦易引邪深入，致生变证[9]。

4 先治里后解表

前文言，《伤寒论》91条提出表里同病以先解表后治里为治疗原则，不然，则致表邪内陷导致里病加重或生变证。此为治病求本之意。而91条又提出“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。的治疗原则，则与《内经》所言：“急则治其标，缓则治其本”相呼应。“急则治其标”就是当里证危急，关系到患者的安危，而且里证的状况决定着病情的发生发展及转归，这时急切解除里证为当务之急，故应先里后表[10]。如本条言“下利清谷不止”，说明脾肾阳气极衰，里病危重，但当急则治标，以四逆汤回阳救逆。若里阳恢复，而表证仍在，此时可以桂枝汤解表。再如92条：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”。患者症候上表现为太阳表证，而脉为沉脉，此为脉证不符，提示患者少阴里阳虚衰，当舍症从脉、急治其标，用四逆汤温其阳。柯韵伯在《伤寒来苏集》所言：“邪之所凑，其气必虚。故脉有余而证不足，则从证。证有余而脉不足，则从脉。有余可假，而不足为真，此仲景心法”[11]。又进一步阐释了脉不足时当从脉的治法先后选择。124条则与106条相对应，“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之”。从“发狂”“脉微而沉”“少腹硬满”来看，病人为瘀热深结下焦的蓄血重症，里证相较于表证深重，故此时已不能先解表，当急攻瘀血。如成无己[12]所注：“太阳，经也。膀胱，府也。此太阳随经入府者也。六七日邪气传里之时，脉微而沉，邪气在里之脉也。表证仍在者，则邪气犹浅，当结于胸中；若不结于胸中，其人发狂者，热结在膀胱也。经曰：热结膀胱，其人如狂。此发狂则热又深也。少腹硬满，小便不利者，为无血也；小便自利者，血证谛也，与抵挡汤以下蓄血”。表里同病，不能单循常法而治之，若里证深重，不论是里虚或里实，皆可变通用法而先里后表[13]。

5 表解里自和

对于表里同病因表邪致里气不和而出现里证的病机，只需解表驱邪则里气自和。如32条葛根汤证：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。此条病机为太阳表邪郁闭过重，太阳寒水之气内逼阳明而致轻度水泄。所谓“太阳阳明合病”，是邪入阳明，导致肠胃传导失司所致。虽为表里同病，然则风寒外束于表为先因；邪气内趋阳明为后病。故病机重点在于解在表的太阳之邪，用葛根汤发汗解表、生津止利，也就是“开太阳以合阳明之法”。后世医家，对下利初起所创立的“逆流挽舟”法，实则由本条而来[6]。33条与此类似。同样的通过解表治疗里气不和的还有36条麻黄汤证：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”。此条亦为“太阳阳明合病”，但是症状上以“喘而胸满”为要点，并无“腹满”之症，说明阳明之气虽不和，但并非因里热成实，实则因太阳表病影响之致。病之重点在太阳，治当用麻黄汤发汗解表、宣肺平喘。如成无己所注：阳受气于胸中，喘而胸满者，阳气不宣发，塞而逆也。心下满、腹满，皆为实，当下之。此以为胸满，非里实，故不可下，虽有阳明，然与太阳合病，为属表，是与麻黄汤发汗。

6 治里表自解

与治表里自解相对应的为治里表自解之法。此两种情况的选择应用主要存在于合病中。不论两阳合病或是三阳合病，仲景主要分析合病以哪一经的症状为主，此经即是病机重点，治疗上亦围绕此行先治之法。如《内经》所言：“从内之外者，调其内；从外之内者，治其外”。如前文32条、33条、36条以太阳表病为主，治疗上侧重解表，里证自除。而172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。此条以“下利”之急突出病机之重点在少，故用黄芩汤解少阳里热。此外还有219条：“三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之”。症状上一派热壅阳明之象。可见此三阳合病的重点在于阳明里热炽盛充斥内外，涉及太阳与少阳，故处以白虎汤以解阳明里热[14]。温病学中春温一病与此相似。春温病有营血分证候的同时，可见恶寒等表证，此时必须直清里热，不能解表，解表会使里热更重[15]。

7 小结

通过分析《伤寒论》原文，将张仲景针对表里同病的治法可分为表里同治、和解表里、先解表后治里、先治里后解表、治表里自和、治里表自解六种情况。从“常变观”的角度，我们可认为，表里同治、和解表里、先解表后治里此三种为“常法”。其中和解表里较为特殊，主要适用于少阳病枢机不利的疾病，此以病位为判断依据。表里同治则是以《内经》中“间者并行、甚者独行”为原则，通过分析疾病的轻重缓急来选择治法。针对病情的“间”“甚”，采取“并行”或“独行”。若表里病情程度相似则可选表里同治这一“常法”。若病机重点偏向于表或偏向于里，则选治表里自和、治里表自解此两种“变法”。而先解表后治里与先治里后解表则是依据《内经》中“急则治其标、缓则治其本”为原则“常法”与“变法”，治病求本，若里证未达十分严重的程度，治当选先解表后治里这一“常法”，防止逆病势以致表邪内陷，若里证严重之至，此时“急则治标”，选用先治里后解表这一“变法”。由此，仲景表里同病治法可窥见一斑，也可看出仲景治疗方法的选择多秉承于《黄帝内经》。故临床治病时需以《内经》理论为支撑，以张仲景判断症状的思路与所用方药为工具。