血栓弹力图在指导临床输血中的应用

陈红霞

(湖北省咸宁市中心医院 湖北科技学院附属第一医院, 湖北 咸宁, 437100)

输血是指将血液通过静脉输注给患者的治疗方法，在外科手术患者围术期中应用广泛。外科手术患者围术期因大量失血，易出现凝血功能紊乱，应及时提供适宜的血液制剂，以保证患者手术安全[1]。因而，精准判断患者输血时机、缺失血液成分及机体凝血状况，并制定合适的输血策略，是临床医师的重要任务。目前临床常规凝血检测指导输血存在一定误区，缺乏精准指标去动态、实时判断患者的凝血全貌，且检测耗时较长[2], 因而寻找更有效的检测方法指导临床输血措施具有重要意义。本研究探讨了血栓弹力图在指导临床输血中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4—9月本院收治的326例实施输血治疗的患者作为研究对象，男187例，女139例，年龄21～72岁。纳入标准: 因出血量大于1 000 mL而需输血治疗的外科手术患者，美国麻醉医师协会麻醉前病情评级(ASA评级)Ⅰ～Ⅱ级，体质量指数为18～25 kg/m2, 知情并签署同意书。剔除标准: 合并血液系统疾病者；心胸外科手术患者；肝功能不全者、术前2个月内有服用抗凝血药物史者。将符合条件的326例患者随机分为对照组与观察组，各163例。对照组中，男97例，女66例; 年龄21～72岁，平均(44.31±2.67)岁。观察组中，男90例，女73例; 年龄22～72岁，平均(44.93±2.81)岁。2组性别、年龄等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法

① 对照组采用常规凝血检测，术前和术后每1 h采用血气分析和血常规检测结果指导输血，若血红蛋白(Hb)小于70 g/L, 红细胞压积(HCT)小于25%则输入2 U去白细胞悬浮红细胞，若血小板计数(PLT)小于50×109/L, 则输入1人份血小板; 依据临床经验指导其余血液制剂的输入。② 观察组实施血栓弹力图检测，采用TEG-5000检测仪于术前和术后每1 h检测，并行血气分析与凝血指标检测。若血栓弹力图反应时间(R值)大于8 min, 则表示凝血因子减少，需输入新鲜冰冻血浆(15 mL/kg); 若最大振幅(MA值)小于50 mm, 则表示血小板功能减弱，则输入1人份血小板; 若纤维蛋白凝块形成及加固的速率(Angle α值)大于72°, 则输入13 U的冷沉淀纤维蛋白。其他指导原则同对照组。

1.3 观察指标

观察并比较2组患者的血液制剂使用量、不同时点凝血状态[PLT、Hb、HCT、凝血酶原时间(PT)]以及临床结局(术后出血情况、住院时间与病死率)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 血液制剂使用量

观察组各血液制品的使用量均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组血液制品使用量比较

1人份的机采血小板等于传统的10 U血小板。与对照组比较, *P<0.05。

2.2 凝血状态

2组各时点的凝血指标(PLT、Hb、HCT、PT)组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 2组凝血状态比较

PLT: 血小板计数; Hb: 血红蛋白; HCT: 红细胞压积; PT: 凝血酶原时间。

2.3 临床结局

观察组术后出血量、术后再次出血率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组住院时间、病死率相比，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 2组临床结局比较

与对照组相比, *P<0.05。

3 讨 论

在麻醉和外科手术期间，患者由于应激反应、血液流失以及输入血液中抗凝剂的使用等多种因素，出现凝血功能紊乱，出血量增多[3]。因而临床上进行输血指导，需密切观察患者凝血状态与出血量，制定理想的输血策略，以降低术后渗血和再出血的风险。传统凝血检测是针对凝血进程中的单一片段或阶段，无法反映凝血的动态变化过程，随着现代医疗技术的进步，血栓弹力图因其体积小、检测速度快等优点[4], 被广泛应用于血小板功能与凝血状态的临床检测。

血栓弹力图通过检查仪器探针在凝血进程中所受张力改变，由切割磁力线转变为相应电流，最终经计算机处理后描绘出曲线图[5], 主要参数包括R值、MA值、Angle α值等。R值即血样从检测开始到第1块血凝块形成的时间，反映血液中凝血因子与凝血抑制因子的动态平衡，可作为输入新鲜冰冻血浆的依据; MA值体现血凝块最大强度，受血小板和纤维蛋白原的相互联结的影响，主要反映血小板数量及其功能; Angle α值即从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度做切线与水平线的夹角，反映纤维蛋白原量的多少[6]。通过上述各项指标，血栓弹力图可近似于体内检测凝血、血小板聚集等凝血状态的动态变化情况，进而精准指导输血。本研究中，观察组去白细胞悬浮、新鲜冰冻血浆、冷沉淀凝血因子、血小板这几种血液制剂的使用量均显著低于对照组，提示血栓弹力图指导输血可减少血液制剂的使用量，促进血液制剂的合理使用，与相关研究[7]结果一致。分析原因，传统的凝血检测只涉及离体血浆的凝血过程中级联反应的关键步骤，无法全面体现机体的凝血状态[8], 而血栓弹力图可对机体凝血全过程进行动态检测，根据R值、MA值、Angle α值等各项指标，综合考虑血浆成分、数量和功能对血凝状态的影响，通过靶向输注相应血液制品，精准调控机体凝血状态，从而减少传统血凝检测方法下的“盲目”输血情况，避免不合理输血造成的血资源浪费。曹春等[9]提出，患者大量出血时的血液凝集状态是临床指导成分输血的重要检测项目，而血栓弹力图通过非侵入性方式检测血液凝集的动态过程及纤维蛋白形成过程的动力学变化，可反映机体凝血状态全貌，有助于分析患者出现凝血功能障碍的具体原因，具有明显的优越性。本研究中, 2组围术期几个时点的凝血指标PLT、Hb、HCT及PT比较，组间差异均不显著，说明观察组虽然输注的血液制品更少，但仍可达到与对照组相当的临床效果，与报道[10]结论吻合。同时，观察组的术后出血量(119.07±28.98) mL、术后再次出血率9.20%, 分别显著低于对照组的(136.13±31.25) mL、22.09%, 说明血栓弹力图指导临床输血可显著减少患者术后出血的发生，进一步减少出血量，与研究[11]结论一致。通过血栓弹力图检测，临床医生可执行最合理的输血量与血液成分方案，促进患者凝血功能处于最佳状态，进而减少术后出血的发生。Rout G等[12]指出，将血栓弹力图应用于术中输血指导，既可鉴别患者凝血紊乱状况，指导成分输血，又可减少患者医疗费用，具有较好的社会效益。

综上所述，将血栓弹力图应用于临床输血指导，可检测患者凝血状态，指导外科医师合理制定血液成分与使用量，促进患者凝血状态达到最佳，进而减少术后出血的发生，同时血栓弹力图操作简便，结果精准，可在短时间内快速评估血液凝固状态。