早期急性脑梗死合并2型糖尿病患者溶栓治疗后使用胰岛素泵进行强化治疗的临床观察

陈 亮 丁桂兵 吴 晋

南京医科大学第二附属医院神经内科，江苏南京 210003

中国人口的饮食结构随着中国经济的发展而发生改变，高糖及高脂食物的摄取量逐渐增加。随着国人的饮食习惯的改变，心脑血管疾病和2型糖尿病的患者越来越多，同时合并患有这两种疾病的患者也日益增多。对于发病6h内急性脑梗死，给与早期溶栓治疗可以有效改善患者的预后。但当患者合并2型糖尿病时，急性脑梗死及溶栓治疗等应激状态等可使儿茶酚胺、生长激素、升糖激素等胰岛素拮抗激素分泌增加[1]，使患者血糖升高且不易控制，影响患者的预后。本临床实验针对2型糖尿病患者因早期急性脑梗死行溶栓治疗术后使用胰岛素泵来控制血糖进行研究，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月～2018年12月我院神经内科就诊的早期急性脑梗死合并2型糖尿病需行溶栓治疗的患者48例，男29例，女19例，年龄55～75岁，体重51～75kg。所有患者符合1999 年WHO 2型糖尿病的诊断标准，病程为8～16年，均为需给予胰岛素皮下注射，并经MRI证实为早期脑梗死。纳入标准为： （1）年龄18～80 岁；（2）发病6 h内；（3）急性缺血性卒中，神经系统症状体征不自然缓解（NIHSS评分4 ～ 24分）；（4）血压 ＜ 180/100 mmHg；（5）头颅CT排除颅内出血，且无明显早期脑梗死征象；（6）患者或家属签署知情同意书；（7）既往无出血史特别是无颅内出血史。排除标准为：（1）既往有出血史特别是颅内出血史，7d内有动脉穿刺史，14d内有重大手术史，21d内有胃肠出血及泌尿系出血史，3个月内有头部创伤及脑梗死史，陈旧性腔梗遗留神经功能体征者；（2）正在接受抗凝治疗者，凝血功能指标（ PT＜15s，APTT ＜40s，INB ＜1.5s）；（3）血小板计数低于100×109/L，血糖＜2.7mmol/L或 ＞22.2mmol/L；（4）有严重的心、肝、肾功能不全，妊娠；（5）心电图有明显的心律失常。将符合标准的患者根据随机数字表法分为胰岛素泵组（P组）和对照组（C组），两组各24例。

1.2 溶栓治疗方法

患者入院后，按照早期急性脑梗死的溶栓标准进行溶栓治疗。溶栓标准参考《2010年中国脑血管病防治指南》[2]。使用0.9mg /kg 阿替普酶（爱通立，德国勃林格殷格翰公司，NO.505160）进行静脉溶栓治疗（最大剂量不超过90mg）。具体使用方法为：阿替普酶0.09mg/kg+生理盐水10mL进行缓慢静脉推注，时间为2min，阿替普酶0.81mg/kg+生理盐水100mL用输液泵静脉滴注，时间为60min，24h内不使用阿斯匹林或氯吡格雷。

1.3 胰岛素使用方法

所有患者均于溶栓手术结束后使用罗氏优越微量血糖仪测定末梢血糖，根据血糖结果开始胰岛素治疗。P组使用胰岛素泵，采用诺和灵R笔芯为胰岛素泵入，初始剂量按体重0.5～0.6u/（kg·d） 计算， 其中每日总量的50%为基础量， 在24h内分不同的时段持续皮下注射，另外50%则分配至三餐前30分钟内平均泵入；C组使用R笔芯和N笔芯间断皮下注射，诺和灵R初始剂量0.2～0.5u/（kg·d） 计算，分配至三餐前皮下注射，诺和灵N睡前（22∶00 点） 皮下注射，起始剂量为2u，并每1～2小时监测血糖1次根据血糖结果，随时调整胰岛素的用量增加4～6u。理想血糖为餐前血糖4.0～6.1mmol/L，餐后2h血糖6.0～9.0mmol/L。餐前血糖高于8.0mmol/L，餐后2h血糖高于11.0mmol/L，给予临时皮下注射短效胰岛素4～6u，每1～2h监测血糖1次。血糖低于3.3mmol/L（60mg/dL）时立即紧急处置，缓慢静脉推注20～40mL 50%对葡萄糖或口服葡萄糖20～30g。

1.4 观察指标

记录患者入院NIHSS评分，分数越高，神经受损越严重[3]；记录两组患者血糖达理想值所需平均时间；记录低血糖、高血糖的发生率以及因血糖异常需要干预治疗的比率；记录感染发生率和酮症发生率；评估患者术后NIHSS评分；记录住院时间。

1.5 统计学方法

采用GraphPad统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者的一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者的血糖水平比较

P组血糖控制效果优于C组，达理想水平所需平均时间明显低于C组（P＜0.05），异常血糖发生率、胰岛素或服用葡萄糖干预率明显少于C组（P＜0.01）。见表2。两组均未出现感染和酮症发生。

2.3 两组患者NIHSS评分比较

P组患者溶栓治疗后的14d NIHSS评分明显低于C组（P＜0.05），两组90d NIHSS评分无统计学差异（P＞0.05），平均住院时间明显低于C组（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

心脑血管疾病和2型糖尿病已经成为我国发病率排名前三位的疾病，同时合并患有这两种疾病的患者呈上升趋势[1]。急性脑血管疾病可以引起下丘脑-垂体-肾上腺轴活性增高，皮质醇、生长激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等胰岛素拮抗激素分泌增加，导致应激性高血糖，此外糖调节中枢受损，糖代谢调节失衡导致血糖进一步升高[2]。急性脑血管疾病合并2型糖尿病会增加患者的血糖控制难度。有研究证实高血糖可以使细胞外液处于高渗状态，出现细胞内脱水，导致神经元损伤、脑组织血管内皮细胞破坏、神经髓鞘的断裂及大脑黑质的损伤；高血糖增加葡萄糖无氧酵解供能，产生大量乳酸造成乳酸酸中毒；同时糖化血红蛋白升高可以抑制血红蛋白对氧的释放，加重了组织缺氧和酸中毒；高血糖还可以引起血黏度增加，影响局部脑血流的恢复；高血糖引起自由基损伤，加重内皮细胞水肿及胶质细胞损害，使血脑屏障损害，加重脑损害[4-7]。早期急性脑梗死行溶栓治疗后可能会出现脑血管的缺血再灌注损伤，进一步加剧自由基损伤，影响患者的预后[8]。

表1 两组患者一般特征比较

表2 两组患者血糖水平比较

表3 两种患者NIHSS评分及住院时间比较

研究表明，维持血糖的平稳有助有改善危重病患者的器官损伤[9]。胰岛素治疗改善人体能量代谢，降低血糖水平，降低感染和酮症酸中毒的发生率，进而改善危重病患者的预后[10]。胰岛素强化治疗，即将血糖水平维持在6.1～8.0mmol/L，可以明显降低多器官功能衰竭及院内感染发生率，并减少多发性神经肌肉病变、血源性感染和红细胞输注也有临床意义[11]。

胰岛素强化治疗用于早期脑梗死的2型糖尿病患者，可以显著降低患者术后的脑部并发症，减少脑缺血再灌注损伤，增加患者术后的脑功能恢复。传统的胰岛素强化治疗为皮下注射胰岛素，这种方法常导致血中胰岛素水平不稳定，使血糖水平出现大的波动[12]。而胰岛素泵能模拟人体正常胰岛素的分泌模式， 24h持续稳定地向患者体内输注微量胰岛素，同时患者可在进食前自控追加胰岛素负荷量。胰岛素泵可以有效避免传统方法注射胰岛素引起的血中胰岛素水平不稳定。胰岛素泵通过输入基础量胰岛素来维持肝糖输出以满足外周组织的基础糖利用， 餐前负荷量胰岛素将用以控制餐后高血糖[13-15]。有学者对52个研究包括1547例患者分析得出：相比皮下注射的传统治疗方法， 胰岛素泵更能有效地控制血糖，减少低血糖、高血糖事件的发生率[16]。

本临床实验针对2型糖尿病患者因早期急性脑梗死行溶栓治疗术后使用胰岛素泵来控制血糖进行研究，结果显示使用胰岛素泵能够更有效的控制血糖，血糖达理想所需平均时间、高血糖发生次数和临时追加胰岛素次数持续组明显低于传统皮下组，两组的平均餐前血糖和平均餐后血糖均在理想范围内，两组均未出现酮症。此外，使用胰岛素泵控制血糖的患者治疗后的短期NIHSS评分和平均住院时间明显低于传统皮下组，可见胰岛素泵强化控制血糖后可促进患者的神经系统的早期康复。胰岛素泵持续胰岛素皮下输注可以快速、有效、安全、经济的控制血糖，效果优于多次皮下注射胰岛素，可以为早期急性脑梗死合并2型糖尿病溶栓治疗后血糖控制提供有力保障。