老年高血压治疗原则与药物选择

□文/朱本浩 副主任医师

老年高血压以单纯收缩期高血压多见，具有脉压差大、血压波动大、并发症多和治疗难度大等临床特点。研究发现，老年人降压治疗对心、脑、肾等靶器官能同样受益，故无论其年龄如何，都主张予以治疗。但在用药方面应根据以下原则选药。

老年高血压药物治疗原则

小剂量联合治疗老年人的药物代谢和清除率低，血压的日间波动性大。而且老年高血压患者多数收缩期血压较高，采用常规药物剂量降压治疗，有时要达到目标血压是很困难的。采用小剂量两种或两种以上药物联合治疗，才可能收到满意的疗效。

慎用髓袢利尿剂老年人高血压要慎用髓袢利尿剂，如速尿等，以避免发生电解质紊乱。研究发现，以小剂量噻嗪类利尿剂为基础治疗老年单纯收缩期高血压，能显著减少各种心脑血管事件发生率，可使心衰的危险性降低；对非胰岛素治疗的糖尿病患者，能有效预防重要心脑血管事件的发生。但在患者有痛风时应慎用或禁用。

避免选用可引起体位性低血压的药物老年人易发生体位性低血压，故应避免选用可引起体位性低血压的药物，如α受体阻滞剂、呱乙啶和柳胺苄心啶等药物。用药时需注意监测老年人的立位血压，不能过低，以防发生体位性高血压。另外，老年人夜间血压偏低，因此老年人最好不在夜间服用此类降压药物，以免夜间血压过低和心动过缓，导致脑血栓形成；或夜间起夜时出现意外。

适宜长效降压药加噻嗪类利尿剂老年人单纯收缩期高血压具有低肾素、低交感神经活性、高容量与高搏出量的特点，因此，在治疗上长效二氢吡啶类钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂单独或联合使用效果较好，要优于血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂。

老年降血压药物的合理选择

钙拮抗剂 研究表明，老年高血压患者长期服用钙拮抗剂治疗，能明显降低心脑血管并发症的发生率和病死率。目前，钙拮抗剂在国内的用量排在第一位。但对老年高血压患者应该尽量减少使用短效钙拮抗剂剂，宜选用长效制剂的二氢吡啶类，如氨氯地平、非洛地平、拉西地平和硝苯地平缓释或控释片等地平类药物。此类药物最常见的副作用是引起头痛、面部潮红、踝关节水肿等。如果出现副作用，可在医生指导下减量、停药或联用其他药物。

血管紧张素转换酶抑制剂常用药物，如开博通、依苏、洛丁新等。因其作用平稳，具有良好疗效而被推荐为高血压合并心衰、糖尿病及有高血压或糖尿病引起的肾脏疾病的首选用药。但肾衰竭患者禁用。血管紧张素转换酶抑制剂单药降压缓慢，对于一些中、重度高血压往往需要联用其他类降压药物。另外，其致咳的副作用也往往使患者忍痛停服，可在医生指导下减量或换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在抗高血压方面，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的一个突出优势是它与其他很多抗高血压药物相比，其降压的谷峰比值较高，亦不影响心率、心律、心率变异性和血压的昼夜节律。临床观察发现，厄贝沙坦／双氢克尿噻复方片（安博诺片）降压作用平稳、达标率高，一天一片，未见有咳嗽的副作用，适合老年人高血压患者长期应用。

噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂如双氢克尿噻，适应于老年单纯收缩期高血压。小剂量噻嗪类利尿剂一般不出现或很少出现副作用。老年患者每日服用6.25～12.5毫克双氢克尿噻，有助于预防利尿剂引起的低血钾、低血镁。

β受体阻滞剂经大量病例临床研究证实，β受体阻滞剂能有效降低老年高血压患者的血压，显著降低卒中等心脑血管事件的发生率和病死率。遗憾的是，β受体阻滞剂可产生心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩抑制，以及对支气管痉挛、胰岛素敏感性下降有不利影响等副作用，限制了β受体阻滞剂在老年患者中的广泛应用。另外，长期应用β受体阻滞剂应避免骤然停药，以防止血压反跳，发生“停药综合征”。目前临床应用较多的药物有倍他乐克、康可等。

总之，噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均对老年人高血压的治疗有较强的证据，因而宜作为首选一线用药。而β受体阻滞剂的证据较弱，除合并冠心病或心力衰竭外，一般不用β受体阻滞剂作为老年人高血压的一线单药治疗方案。