临床路径在院内脑卒中患者中应用效果的Meta分析

2019-02-13皮红英

医学综述 2019年2期

高玲，皮红英，陈越

(解放军总医院 a.心血管外科，b.护理部，北京 100853)

据报道，脑卒中已位列我国疾病死因的首位[1]，居全球疾病死因第二位[2]，成为全球性公共健康问题。脑卒中的主要特点包括高发病率、高复发率、高致残率和高病死率[3]，我国每年新发的脑卒中患者大约有200万，其中由于残疾导致不能独立生活的脑卒中患者占70%～80%[4]。脑卒中不仅严重威胁到患者的生命，还给患者及家庭带来沉重的经济负担。如何降低脑卒中患者的病死率和病残率是亟需解决的问题。

近年来，临床路径作为一种临床质量管理工具，越来越多地被应用到脑卒中患者的治疗管理中。临床路径是指医疗健康机构的一组多学科专业人员(包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等)共同制订的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照顾计划[5]。然而，以往国外的研究显示，临床路径对于脑卒中患者应用效果并不明确[6-7]；国内中文系统评价/Meta分析[8-10]中，大多数学者纳入的文献只局限在中文文献，对于英文文献很少纳入，可能不能全面地反映临床路径对脑卒中患者的作用效果。近年来，随着临床路径的不断推广，新的随机对照研究不断出现，为开展相关系统评价提供基础。因此，本研究旨在扩大检索范围，同时纳入国内外中英文符合纳入标准的相关文献，重点评价现有的临床路径在降低院内脑卒中患者并发症发生率、改善患者病死率和功能状态方面的应用效果，以期得到明确结论。

1 资料与方法

1.1检索策略在Cochrane图书馆、PubMed、EMBASE数据库中检索并收集关于在脑卒中患者中应用临床路径相关研究的原始文献，检索词包括stroke，cerebrovascular accident，cerebrovascular disorders，brain vascular accident，critical pathway，clinical pathway，care path，case management，care maps等；在中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库中检索相关文献，检索词包括脑卒中、脑血管病、脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血、临床路径、患者医疗护理计划等。检索时间为从建库至2017年，最后一次检索时间截止到2017年12月20日。在检索数据库的基础上对参考文献进行手工检索。

1.2纳入与排除标准纳入标准：①研究对象应为年满18周岁以上，影像学检查确诊为脑卒中(包括缺血性脑卒中、出血性脑卒中和短暂性缺血性脑卒中发作)；②进入医院内进行治疗；③入院后接受系统的临床路径管理；④有对照组，研究类型包括随机对照研究和非随机对照研究。排除标准：①重复发表的研究(进行文献质量评价后纳入其中质量更好或信息更加全面的研究)；②原始文献数据不全，通过直接或间接法无法获得相关数据；③质性研究。

1.3结局指标主要结局指标包括院内泌尿系感染发生率、压疮发生率、院内总并发症的发生率、院内病死率、改良Rankin量表得分(modified Rankin scale，mRS)及住院时间。

1.4文献质量评价所有文献质量评价均由两位研究者(高玲、陈越)分别独立完成，遇到评价不一致的条目则进行讨论以达成一致，最终结果综合两名评价员的意见。随机对照研究的质量评价采用Cochrane偏倚风险评估工具进行评价，具体对以下方面进行评价：①随机序列的生成；②是否做到分配隐藏；③实施偏倚；④测量和随访偏倚；⑤选择性报告结果；⑥其他偏倚。每项指标按照高风险、不清楚、低风险分别进行评价。

非随机对照研究的质量评价，通过MINORS评价表进行评价。评价指标共12条：①研究目的是否明确；②包括连续纳入患者；③预期数据收集；④终点指标是否能较好地反映研究目的；⑤终点指标是否客观；⑥与研究目的有关的随访；⑦失访率<5%；⑧前瞻性计算样本量；⑨对照组的选择合适；⑩对照组是否同步；组间基线等价性；统计分析是否恰当。每一条为0～2分，最高分24分，分值表示的意义依次为：未报道，为0分；报道了但是信息不充分，为1分；报道了而且给出了详细充分的信息，为2分。

1.5资料提取资料提取的过程由两名研究者分别独立进行，完成后由两人进行核对，不一致的资料则重新提取。相关内容包括研究对象的入选标准和样本量，抽样和分组的方法和过程，研究设计类型，研究对象的基本资料，研究的场所，干预的内容、时机，结局指标等。

1.6统计学方法采用RevMan 5.3统计软件对所提取的资料进行Meta分析。对于二分类变量，选择相对危险度(relative risk，RR)作为合并统计量；对于连续性变量，选择加权均数差(weighted mean difference，WMD)作为合并统计量。主要包括对各项研究的异质性进行检验，P≥0.1，I2≤50%则选用固定效应模型；如果P<0.1，I2>50%，但根据临床上判断认为各组间具有一致性需要合并时，则选用随机效应模型。通过分别剔除所纳入的文献进行敏感性分析，观察其对总体效应量的影响，影响较小说明结果较稳定，反之，则探讨敏感性的来源。

2 结果

2.1纳入文献的一般特征经过文献检索和质量评价，最终获得符合纳入标准的文献29篇[11-39]，共11 126例，其中临床路径组5 223例，对照组5 903例；纳入中文文献4篇[11-13,16]，英文文献25篇[14,15,17-39]；随机对照研究8篇[12-14,19,22,28,35,37]，非随机对照研究21篇[11,15-18,20-21,23-27,29-34,36,38-39]。其中Deng等[19]发表的文献中包含两项研究，分别报道了脑出血患者和短暂性脑缺血患者应用临床路径的情况，因此分别提取数据。纳入文献的基本特征见表1。文献检索及筛选流程见图1。

2.2文献质量评价结果随机对照研究的质量评价评价指标和结果见图2。非随机对照研究评价结果为得分为13～16分，文献质量处于中等水平，见表2。

表1 纳入文献基本特征

IS：缺血性脑卒中；ICH：出血性脑卒中；TIA：短暂性脑缺血发作；BI：Barthel指数量表； NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；FIM：功能独立性评定量表；mRS：改良Ranking量表得分；FMA：Fugl-Meyer评估量表

图1 文献筛选流程图

图2 随机对照研究质量评价

2.3Meta分析结果

2.3.1临床路径对脑卒中患者院内并发症发生率的影响 7项研究[18,25-26,33-34,36,39]比较了患者发生泌尿系感染的情况，见图3，均为非随机对照研究。结果显示，各研究间同质性较好(P=0.37，I2=8%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，路径组患者泌尿系感染发生率明显低于对照组(RR=0.47，95%CI0.33～0.66，P<0.000 1)。5项研究[14,18,22,25,39]比较了患者发生压疮的情况，见图4，其中包括2项随机对照研究[14,22]，3项非随机对照研究[18,25,39]。结果显示，各研究间同质性较好(P=0.23，I2=28%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，两组整体在压疮发生率比较差异无统计学意义(RR=0.57，95%CI0.31～1.05，P=0.07)。但随机对照亚组分析结果显示，路径组患者压疮发生率低于对照组(RR=0.31，95%CI0.12～0.85，P=0.02)。5项研究[14,18,21-22,25]比较了两组总并发症发生率，见图5，其中包括2项随机对照研究[14,22]，3项非随机对照研究[18,21,25]。结果显示，各研究间同质性较好(P=0.49，I2=0%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，随机对照研究中路径组患者总并发症发生率明显低于对照组(RR=0.84，95%CI0.73～0.96，P=0.009)，而非随机对照研究组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3.2临床路径对脑卒中患者病死率和独立生活能力的影响 11项研究[12,15,17,19,20,22,24-26,36,38]比较了患者院内死亡情况，见图6，其中3篇随机对照研究[12,19,22]，8篇非随机对照研究[15,17,20,24-26,36,38]。结果显示，各研究间同质性较好(P=0.60，I2=0%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，两组患者病死率比较差异无统计学意义(RR=0.84，95%CI0.69～1.02，P=0.08)。3项研究[15,21,28]比较了院内mRS>2分的患者比例，见图7，包括1项随机对照研究[28]，2项非随机对照研究[15,21]。结果显示，各研究间同质性较好(P=0.37，I2=1%)，故采用固定效应模型。Meta分析结果显示，两组院内mRS>2分的患者比例比较差异无统计学意义(RR=0.96，95%CI0.91～1.01，P=0.10)。但非随机对照分析结果显示，路径组患者院内mRS>2分的患者比例低于对照组(RR=0.95，95%CI0.90～1.00，P=0.04)。

2.3.3临床路径对脑卒中患者住院时间的影响 15项研究[12,14,16-20,22-23,25,27-28,32,35-36]比较了两组患者住院时间，见图8，包括6项随机对照研究[12,14,19,22,28,35]和9项非随机对照研究[16-18,20,23,25,27,32,36]。结果显示，各研究间异质性较大(P<0.000 01，I2=89%)，因此采用随机效应模型。Meta分析结果显示，路径组住院时间短于对照组(RR=-1.96，95%CI-2.92～-1.01，P<0.000 1)。

3 讨论

研究表明脑卒中后患者并发症发生率较高，且其与患者的预后密切相关[40]。研究显示，脑卒中患者泌尿系感染发生率高达11.5%[41]。本研究结果①研究目的是否明确；②包括连续纳入患者；③预期数据收集；④终点指标是否能较好地反映研究目的；⑤终点指标是否客观；⑥与研究目的有关的随访；⑦失访率<5%；⑧前瞻性计算样本量；⑨对照组的选择合适；⑩对照组是否同步；组间基线等价性；统计分析是否恰当；每一条为0～2分，0分表示未报道；1分表示报道了但信息不充分；2分表示报道了且提供了充分的信息，最高分共24分显示，临床路径可显著降低脑卒中患者的泌尿系感染发生率。此外，临床路径还可降低皮肤压疮及院内总并发症的发生率。2017年中国脑卒中早期康复治疗指南指出，预防并发症和减轻功能障碍是脑卒中患者早期康复的根本目的[42]。本研究结果显示，临床路径恰好能够起到帮助患者预防和降低并发症发生率的作用，使患者受益。这可能与临床路径本身的特点有关。临床路径本质上是一种规范的诊疗流程，路径中对于并发症预防的人群、时机和方法均进行了非常明确的规定，因此医务人员在执行过程中可操作性更强，因此产生了更好的效果。

表2 非随机对照研究质量评价

图3 临床路径对脑卒中患者泌尿系感染发生率的影响

mRS[43]用于评定脑卒中患者的独立生活能力，大于2分表示中重度残障，需要依赖他人的帮助。本研究结果显示，临床路径组患者独立生活能力优于对照组，这在以往的研究中少见报道。这可能会大大减轻患者本人乃至整个家庭和社会的负担。但由于报道该量表得分情况的研究较少，可纳入的研究也较少，此项结果还需要更多有效的研究来证实。尽管如此，临床路径并没有降低脑卒中患者的病死率，这可能与影响病死率的因素较多有关。本研究结果还显示，临床路径组患者住院时间显著短于对照组，这与其他学者[8-9]对于中文文献进行Meta分析的研究结果一致。但由于本研究所纳入的文献研究时间跨度较大，因此不同研究间住院时间的异质性较大。

图4 临床路径对脑卒中患者压疮发生率的影响

图5 临床路径对脑卒中患者住院总并发症发生率的影响

本研究的优点是检索范围广，纳入文献数量多，不仅纳入了大量的英文文献，而且增加了近年来发表的国内外随机对照研究，为结果分析提供了大量资料。但也存在一些不足，主要包括：①临床路径的内容本身存在差异，可能增加结果的异质性；②由于所纳入研究的时间跨度较大，结局指标不完全一致，导致部分结果无法进行合并；③纳入文献包括一部分非随机对照研究，可能对研究结果有一定影响。因此,在解读结果时应慎重。