腰椎退行性变术后残留腰腿痛原因分析

姜维成，彭志财，徐荣华

（重庆市永川区中医医院，重庆 402160）

目前针对腰椎退行性疾病的手术均已十分成熟，手术能解除马尾神经、椎管内腰神经根受压等情况，但术后残留不同程度的术前症状、残留腰腿痛等时有发生［1］，我院2015年1月至2018年6月腰椎退行性疾病手术后遗严重症状给予再次治疗21例，总结分析如下。

1 临床资料

21例中男13例、女8例，年龄38～65岁，残留腰腿痛症状发作距术后1天～1.5年、平均2.3个月，其中2例于术后1周内行第2次手术、1例在半月后行第2次手术治疗，其余采用保守治疗症状均缓解或消失。

2 调查结果

疗效评定按照中华骨科学会脊柱科学组评定标准［2］对随访评定差21例进行原因分析与再治疗，分析原始资料和近期症状体征情况，对症状严重者再次CT/MRI检查，发现有1例患者因椎弓根螺钉偏下导致神经根管卡压神经，且腰腿痛症状发作距术后时间短，在术后1天内发生，经2次手术治疗症状消失。有2例原手术部位仍有较大腰椎间盘突出卡压神经根，且腰腿痛症状发作距术后时间短，在术后3～5天内，经2次手术治疗症状消失。5例术中发现有硬膜囊及脊髓神经根腋部的损伤给予修补，其术后痛发生在术后数天，但疼痛较轻，经对症治疗常于1～2个月后消失。13例发作时间2个月～1.5年，但发作以腰部疼痛、间隙性跋行伴患肢酸胀无力为主，13例均为老年患者，手术中均发现骨质疏松明显，术中采用开窗式、单侧椎弓根螺钉固定、双侧椎弓根螺钉固定等。经佩戴外固定支具固定结合药物治疗后症状消失。

3 讨 论

腰椎术后残留腰腿痛是因为术中摘除突出髓核组织时对神经根的机械牵拉、椎管或神经根管对脊髓神经根的卡压、坏死组织释放炎性介质而产生的化学及自身免疫性反应刺激等引起，从而产生的一系列症状。是骨科脊柱手术的常见病，无论是采用何种手术治疗，即使为微创的椎间孔镜技术，患者在术后或多或少都会感到腰背部的疼痛甚至牵涉至下肢的麻木疼痛等或下肢无力。因此，在术前完善检查且无手术禁忌症且得知患者选择手术治疗方案后，应当及时地与患者进行充分有效的沟通，如突出椎间盘部位的增生钙化、长时间非正规系统治疗局部瘢痕增生严重、反复或较长时间的腰腿痛伴随脊柱退变增生严重者、系多节段病变者、长期应用激素药物治疗者，均会大大增加手术难度，且术中出血量会明显增多，术中或术后出血等引起的血肿对局部软组织或神经根等会造成或多或少的挤压。术中寻找病灶与去除病灶均会较长时间对脊髓、神经根进行牵拉刺激，可能牵拉局部软组织过久，造成一定损伤。手术过程中对于脊髓神经根致压物压迫的解除不够彻底或术中形成新的致压物亦会导致术后残留腰腿痛。如果患者术后未注意休息，未按照医嘱定期及时复查而过早过多的参与重体力劳动或活动、弯腰久坐或受外力等导致腰椎失稳、椎间盘再次突出或相邻节段椎间盘突出等，也可能引起腰腿痛。且在手术后也要多作说明，多安慰患者，使其心理情绪平稳，也有利于病情缓解［3-4］。

腰椎退行性疾病手术目的是消除或减轻患者腰腿痛症状，但手术创伤可能导致局部肌肉进一步萎缩，使脊柱的稳定结构遭到破坏，致术后残留腰腿痛。其原因包括：①术前因椎间盘突出对神经根的机械压迫引起一系列病理反应，当解除压迫后，神经根内的充血、水肿可持续很长时间；②手术创伤、术中牵拉在一定程度上加剧了神经根的炎性反应；③手术创伤及出血、血肿机化致神经根及硬脊膜粘连，尤其是神经根原有粘连者［5-6］。因此，如何提高手术远期疗效，减少腰腿痛的残留，仍是临床骨科医护人员努力的目标。

术前设计好手术方式，做好充分的术前准备，尤其是长时间反复或较长时间的腰腿痛患者伴随脊柱退变增生严重者，其腰椎退变严重，甚至出现骨质增生、钙化灶形成、骨赘形成。术前应当进行腰椎间盘CT、腰椎间盘MRI、腰椎X片等检查，充分明确责任椎间隙在哪里、椎管及神经根管有无狭窄、手术时间估计有多久、手术中可能遇见的情况、应当如何应对处理等，术中对责任椎间隙进行有针对性的减压、彻底解决椎管与神经根管的狭窄、尽量减少对神经根或脊髓的牵拉刺激、术中充分有效的止血等对症处理。

对脊柱失稳的腰椎退行性疾病患者，去除致压物的同事腰尽量处理脊柱的稳定性，尽量予以植骨内固定，在行椎弓根螺钉固定时要避免椎弓根爆裂导致螺钉对脊髓神经根的切割刺激，然而在维持脊柱稳定的同时应当保证椎体后缘连线呈为一优美弧度而无明显拐角，避免椎体上下关节突接触不紧密而造成后天的椎管或神经根管狭窄，从而减少术后残留腰腿痛的发生。

手术中的操作应当轻柔仔细而准确，在遇到硬膜囊与黄韧带粘连、椎间盘与脊髓神经根粘连时尤其要轻柔仔细，避免硬脊膜的破裂与神经的损伤，如确实无法避免而出现硬脊膜撕裂现象，应当及时间断缝合，裂口小于2mm，并应用明胶海绵醇、医用生物胶等封闭裂口，术后予以常压引流7天后再缝合引流管口，从而确保伤口顺利生长。

严格无菌操作和严密的术中止血是防止术后感染的关键。在行内固定术后，彻底的止血、清除坏死组织、对创面的冲洗和有效的安置引流是预防术后感染的有效手段；另外应在术前、术中、术后合理有效的使用抗生素，尽量避免切口感染和椎间隙感染的发生。

术后的调护亦不容忽视，患者在术后应当注意卧床休息休息，勿过早、过多的参与重体力劳动或活动，避免弯腰久坐或受外力等，在行站立、行走、坐位等时需在佩戴安全有效的外固定支具下逐步进行，尽量减少腰椎内固定及椎体的负重，从而避免一系列腰腿痛症状的发生。

综上所述，腰椎退行性疾病术后残留腰腿痛是可以避免的，术前对病情的仔细地分析、恰当的手术方式、术中仔细操作、术后医患的配合是决定是否残留腰腿痛的关键。因此，要求医者不仅要有娴熟的手术技能，还应具有高度的责任心，才能提高手术成功率。