可调节性封闭负压引流技术在化脓性肋软骨炎、肋骨炎创面修复中的应用

王晓川，刘振中，刘磊，张基勋，冯慧伟，王魏，王超，姜笃银

(山东大学第二医院，济南 250033)

近年来，随着心脏疾病发病率的增加和心胸外科手术例数的增多[1]，术后切口感染合并肋软骨炎、肋骨炎等慢性并发症逐年增多。患者感染难以控制，病灶肋区疼痛剧烈，后期窦道形成、迁延不愈，严重影响患者生活质量，甚至危及生命[2～6]。早期的处理以抗感染、换药或清创缝合为主，一定程度的控制病情，但感染易于反复并向深部蔓延。负压封闭引流技术是一种处理各种复杂创面及进行深部引流的有效方法。2013年1月～2017年9月，我们将可调节性封闭负压引流技术应用于化脓性肋软骨炎、肋骨炎创面修复中，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取山东大学第二医院2013年1月～2017年9月收治的化脓性肋软骨炎、肋骨炎患者51例，男30例，女21例；年龄38～70岁，中位年龄54岁；病程3～20个月，平均11个月。行二尖瓣换瓣术39例，冠状动脉搭桥术9例，心室缺损修补术3例；术后1.5～6.0个月出现骨髓炎。肋软骨炎46例，肋骨炎5例。创面均有疼痛、红肿，胸壁形成1个或多个大小不等的窦道，窦道口有脓性分泌物及坏死骨屑排出。创面分泌物细菌培养显示金黄色葡萄球菌39例，化脓性链球菌4例，鲍曼不动杆菌2例，未检测出细菌6例。既往多次于外院行换药、扩创术，均无明显好转。

1.2 可调节性封闭负压引流技术的应用方法 术前取创面分泌物做细菌培养+药敏实验，应用敏感抗生素，并采用胸部CT或三维CT成像技术定位病变区域。有窦道形成者以美蓝标记病变范围。于坏死肋软骨处沿肋骨走行方向做切口，必要时延长切口，逐层切开皮肤、皮下组织至受累肋软骨膜，术中完整切除窦道及邻近坏死组织，切开炎性增生的肋软骨膜，可见灰白色稀薄脓性液体流出，受累肋软骨层灰黄色，虫噬状。分别向胸骨侧、肋骨侧探查，完整切除病变肋软骨至正常部分外2 cm，必要时去除肋弓及整段肋软骨。肋骨炎患者可见邻接肋骨呈灰黄色，虫噬状，表面附着大量灰白色脓液，肋骨失去正常的硬度，钳夹时见大量灰白色脓液由骨内涌出。截除坏死肋软骨、肋骨至正常肋骨，修平肋骨断端，防止扎破胸膜。留取脓性液体送病理。用3%双氧水、生理盐水交替冲洗3遍，0.5%碘伏、生理盐水交替冲洗3遍，至冲洗液清亮。75%乙醇溶液擦拭创缘周围皮肤，剪取2 cm宽半透膜贴于创缘皮肤，保护创缘。创腔留置引流管，创面以凡士林油纱覆盖。剪取形状相似、超出创基外缘1 cm的V.A.C.GranuFoam黑色敷料填塞于创腔中，使其与全部创面充分接触，创腔较深时，可多层海绵叠加填入。“叠瓦法”贴膜，封闭创面。连接V.A.C.治疗机，设置-125 mmHg负压、工作5 min、停止2 min脉冲模式吸引创面。5～7 d为1个治疗周期。1个治疗周期结束后打开敷料，创面肉芽组织新鲜，封闭创面，如若肉芽组织欠新鲜，再次同法清理变性、坏死组织，更换负压材料，直至创面肉芽新鲜，封闭创面，围手术期应用敏感抗生素。

1.3 观察方法 观察创面修复后切口愈合情况。切口愈合良好是指切口无红肿渗出，愈合良好；切口愈合不良是指切口局部红肿或渗出，局部皮缘坏死或结痂，通过换药及对症处理，切口愈合良好；未愈或再次感染是指通过治疗，患者的切口无明显好转，再次感染。另观察患者的住院时间、术后疼痛控制情况、慢性创面的复发情况。所有患者均采用现场或电话随访。

2 结果

51例患者治疗期间均未出现局部或全身并发症。其中38例患者病灶彻底清创后，应用一次可调节性负压引流治疗，创面明显缩小、创面肉芽组织新鲜，直接手术缝合，切口愈合良好；13例创面较大、较复杂的患者进行了2～3次可调节性负压引流治疗后，封闭创面，切口均愈合良好。患者住院时间(14±7)d。放置负压引流期间，所有患者疼痛较术前明显减轻，刀口愈合后疼痛完全消失。创面封闭时采用分层减张缝合的整形外科技术及缝合技巧，愈合后的切口早期遗留轻微线型瘢痕及少量色素沉着，切口基本不明显。随访4～36个月，平均随访20个月，无一例患者出现复发。

3 讨论

肋软骨炎分为化脓性肋软骨炎和非特异性肋软骨炎，化脓性肋软骨炎是目前心胸外科逐年增多且较严重的术后并发症。化脓性肋软骨炎传统的治疗以清创、换药为主，切口放置引流管或引流条引流，亦或行敏感抗生素滴注引流[7]，但治疗周期长，且感染易反复、蔓延[8]。总结化脓性肋软骨炎、肋骨炎的疾病特点及过往治疗方式，考虑本疾病有以下特点：①化脓性肋软骨炎、肋骨炎患者常合并冠心病、糖尿病、高血压等慢性疾病，并且部分患者长期使用激素及免疫抑制剂[8,9]，一般情况差；②多伴有胸骨骨髓炎及其他部位的慢性炎症；③炎症创面引流不畅、清创、止血不彻底；④敏感抗生素选择不当等。由此可见，创面床的准备是彻底治愈化脓性肋软骨炎、肋骨炎的关键环节。

我科近5年来成功治愈慢性创面约1 300例，结合以往经验，我们在本治疗中彻底清创、依据创面细菌培养选用敏感抗生素的同时，重视负压引流技术的应用。术中彻底清除创面坏死组织后，暂不缝合创面，而是应用可控性负压装置封闭创面。治疗中我们应用-125 mmHg、持续吸引5 min、停止2 min间歇模式负压处理创面，彻底清除坏、炎性物质，培养新鲜肉芽创面效果显著。可调节性封闭负压引流技术治疗机制归纳如下：①负压为-125 mmHg压力时，创面血流灌注量达高峰，结合持续吸引5 min、停止2 min的工作模式，肉芽组织的生长比普通换药平均增长103.4%；②负压海绵填塞于创腔中，全部创面充分接触，将传统的点状或局部引流，变为了面状引流，为全方位的主动引流提供了动力，确保将每一处坏死组织、渗出液，及时排出体外[10,11]；③生物半透膜的封闭，隔绝了创面与外环境接触的感染机会[10,11]；④负压对创面有机械性拉拢作用，促进创面愈合[12,13]；⑤负压状态下创面TNF-α、IL-6水平降低，下调INOS和COX-2蛋白水平，抑制局部炎症反应，促进创面愈合[14～17]。在负压的应用中，应注意观察引流盒中引流液的性质、颜色、引流量等。当出现引流液量突然增多、引流液颜色改变时，应及时了解患者病情，对症处理，必要时拆除负压海绵，探查创面。同时应注意检查创面负压是否稳定，避免漏气，影响创面生长。一次负压引流周期为5～7 d，5～7 d后应拆除负压装置，观察创面床肉芽组织生长情况，如肉芽组织新鲜，可缝合封闭创面；如若仍有坏死组织残留，应再次清创，更换负压海绵，直至创面床肉芽组织新鲜，封闭创面。

总之，可调节性封闭负压引流技术在化脓性肋软骨炎、肋骨炎创面修复中的应用效果较好，其可有效促进创面肉芽组织生长、促进创面愈合、更好的控制感染，显著提高治愈率。