经鼻胃管、经胃造口喂养的长时间昏迷患者口咽分泌物和胃液病原菌培养结果比较

居置波，朱春华，倪浩亮，郭云晨，宋蓉蓉，季勇

(南通市通州区人民医院，江苏南通 226300)

脑卒中、脑外伤是常见病和多发病，早期胃肠内营养支持是改善神经重症患者预后的重要治疗方法[1,2]。目前，肠内营养有两种主要方式，即经鼻胃管(NGT)鼻饲和经皮内镜下胃造口(PEG)喂养。文献[3,4]报道，两种营养方式发生肺部感染的风险不同。NGT置管患者风险较大，除与鼻胃管对鼻、口咽及上消化道的直接刺激引起恶心、呕吐、误吸有关外，还与口咽部和胃液之间病原菌双向传播、胃液病原菌在口咽部定植等因素有关[5]；PEG置管患者肺部感染风险较小，但目前相关机制和置管引起口咽与胃液病原菌改变的研究不多。本研究通过分析两种肠内管饲营养方式的脑卒中和脑外伤后长时间昏迷患者的口咽分泌物、胃液病原菌变化，旨在发现喂养方式影响病原菌变化的特点，为临床选择喂养方式提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年4月～2018年2月南通市通州区人民医院收治的脑卒中和脑外伤后长时间昏迷患者122例。纳入标准：已实施NGT或PEG肠内营养4周以上，原发病病情稳定，无感染性病变，无口腔、胃、食道病变，合并慢性心肺肾疾病、糖尿病等患者病情得到控制。排除标准：入选前4周内使用抗生素，患有免疫抑制性疾病(包括长期使用激素或免疫抑制性药物)、恶性肿瘤、鼻窦炎、肺炎等。所有患者按照喂养方式不同分为两组。NGT组(NGT喂养)62例，男39例，女23例；年龄(62±18)岁；脑卒中35例，脑外伤27例；格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分(7.5±1.8)分；管饲喂养中位数时间55 d；18～76(46±21)d更换一次鼻胃管。PEG组(PEG喂养)60例，男42例，女18；年龄(63±20)岁；脑卒中31例，脑外伤29例；格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分(7.4±1.7)分；管饲喂养中位数时间52.5 d；没有更换胃造口管。两组一般资料无统计学差异，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，且患者家属签署知情同意书。

1.2 口咽分泌物、胃液病原菌检测方法 胃液获取方法：患者取液前禁食8～12 h，次日晨喂前以30 mL注射器分别从鼻胃管(NGT组)或胃造口管(PEG组)抽胃液30 mL，弃去前端约10 mL，取10 mL即刻注入细菌培养管内送检，余10 mL检测pH值(Mettler S20K)。口咽分泌物获取方法：取胃液的同时以无菌开口器撑开口腔，复方氯已定含漱液(江苏晨牌邦德)棉球清洁口腔3次，后用无菌棉拭子旋转擦拭两侧腭弓、咽和舌根上的分泌物约5 s，将试管口在酒精灯火焰上消毒，然后将棉拭子插入试管，塞紧送检。对收集的口咽分泌物和胃液进行细菌学检查，细菌培养及鉴定方法按《全国临床检验操作规程》[6]，必要时用法国生物—梅里埃公司生产的细菌数值分类分析鉴定系统(API鉴定系统)作进一步鉴定。另分析口咽分泌物和胃液中病原菌的一致性，胃液pH可能对病原菌的影响。

2 结果

2.1 两组口咽分泌物与胃液病原菌比较 NGT组口咽分泌物与胃液中70份(56.45%)标本培养出细菌，PEG组41份(34.17%)标本培养出细菌，两组比较，P<0.05。NGT组口咽分泌物中G-病原菌阳性率为54.84%(铜绿假单胞菌11份、变形杆菌11份、大肠埃希菌8份、克雷伯菌2份、不动杆菌2份)，G+病原菌阳性率为16.13%(金黄色葡萄球菌4份、肠球菌6份)，念珠菌阳性率为1.61%(1份)；PEG组口咽分泌物中G-病原菌阳性率为45.00%(铜绿假单胞菌9份、变形杆菌8份、大肠埃希菌6份、克雷伯菌3份、不动杆菌1份)，G+病原菌阳性率为10.00%(金黄色葡萄球菌2份、肠球菌4份)，念珠菌阳性率为8.33%(5份)；两组口咽分泌物的G-病原菌、G+病原菌、念珠菌阳性率比较，P均>0.05。NGT组胃液中G-病原菌阳性率为67.74%(铜绿假单胞菌15份、变形杆菌12份、大肠埃希菌10份、克雷伯菌3份、不动杆菌2份)，G+病原菌阳性率为20.97%(金黄色葡萄球菌5份、肠球菌8份)；PEG组胃液中G-病原菌阳性率为25.81%(铜绿假单胞菌5份、变形杆菌6份、大肠埃希菌2份、克雷伯菌1份、不动杆菌2份)，G+病原菌阳性率为5.00%(金黄色葡萄球菌2份、肠球菌1份)；两组胃液中的G-病原菌、G+病原菌阳性率比较，P均<0.05。NGT组及PEG组胃液中念珠菌阳性率分别为6.45%%(4份)、3.33%(2份)，两组比较，P>0.05。

2.2 两组口咽分泌物与胃液病原菌一致性比较 NGT组中25例(40.32%，铜绿假单胞菌6例、变形杆菌9例、大肠埃希菌6例、葡萄球菌2例、念珠菌2例)和PEG组中7例(11.67%，铜绿假单胞菌2例、变形杆菌1例、大肠埃希菌0例、葡萄球菌1例、念珠菌3例)病原菌的口咽分泌物、胃液一致，P<0.05。NGT组、PEG组pH值分别为4.0±0.9、3.9±1.0，两组比较，P>0.05；Pearson相关分析显示，pH与胃液病原菌变化无明显相关性。

3 讨论

NGT喂养方法已有百余年历史，主要优点是使用和维护简单，缺点是对鼻、口、咽、上消化道有不良刺激和容易堵管，是引起吸入性肺炎和患者死亡的危险因素[7]。1981年Gauderer等[8]报道了PEG喂养方法，具有微创、保留时间长、不易堵管、营养成本低廉、没有鼻咽食管黏膜刺激等优点。有研究[4]认为，PEG能明显减少肺部感染的风险；但也有相反的研究报告[3]。临床实践发现，管饲喂养者肺部感染风险与胃肠道细菌的病理生理作用有关[5]。现有研究[9,10]主要是关于NGT喂养后发生肺部感染患者对胃液病原菌的变化及其在口咽部定植的影响，认为胃液病原菌在口咽部定植是发生肺部感染的重要原因，吸入性肺炎是NGT喂养的主要并发症[11]。但是有关PEG减少肺部感染风险的机制及影响消化道病原菌的研究较少。

本研究对两种肠内营养方式影响口咽部分泌物和胃液病原菌的分布情况进行了探讨。与以往研究不同，本文以未发生肺部感染者为研究对象，据我们所知国内尚没有相似文献报告。结果显示，患者进入本研究时均已经管饲喂养4周以上，虽然并没有肺部感染，但均存在口咽部分泌物和胃液中病原菌定植，总体上NGT喂养者比PEG喂养者病原菌数量明显增多；其中两组口咽部分泌物病原菌(G-、G+病原菌及念珠菌)分布无显著差异，但NGT组胃液G-(主要为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌)、G+(主要为金黄色葡萄球菌和肠球菌)病原菌比PEG组显著增多；两组胃液中念珠菌分布无显著性差异。两组患者均存在口咽部分泌物和胃液中病原菌一致性分布，但NGT组患者病原菌一致性显著高于PEG组患者。两组患者胃液pH值无明显差异，排除胃酸与病原菌分布差异间关系。

据此我们认为，管饲肠内营养引起肺部感染的微生物学原因是胃液病原菌在口咽部定植；NGT组比PEG组患者容易引起肺部感染的原因是前者胃液病原菌数量及其在口咽部定植增多；NGT在胃和口咽部起到桥接作用使病原菌易于在二者之间双向移动，导致口咽分泌物和胃液病原菌分布趋于一致；病原菌适时进入下呼吸道引起肺部感染，形成所谓的“胃-肺逆行感染途径”。PEG者由于缺乏桥接作用使二处病原菌交流相对困难，因此肺部感染风险较小。但本研究中口咽分泌物和胃液病原菌一致性现象在PEG组的出现，说明“胃-肺逆行传播途径”也可存在于胃造口患者，推测它是通过胃内容物返流实现病原菌传播，这一特点值得临床关注。

Atherton等[12]多年前提出NGT喂养患者肺部感染存在“胃-肺逆行传播途径”。新近研究[13]认为，NGT置管者口咽部和胃液病原菌有双向传播现象，NGT充当了病原菌传播的载体，均与本研究结果观点一致。Segal等[14]报告PEG组患者胃液内念珠菌显著多于NGT组患者，与本组结果不一致，可能原因是文献中NGT每3周更换一次、PEG一年更换一次，本文患者二种置管均很少更换。Koulentaki等[15]报告胃内病原菌特别是念珠菌的定植与胃内置管时间有关，置入3个月后均可形成生物被膜；Leibovitz等[16]发现，NGT喂养营养时G-菌容易形成生物被膜产生耐药，降低抗生素疗效；限于条件我们未进行这方面观察，但两组患者均见较多念珠菌值得进一步研究。另Segal等[14]发现，NGT置管使患者胃酸减少，胃液pH值升高，胃液病原菌增多，导致口咽部病原菌增加。本研究中两组患者胃液pH值没有明显差异，可能与我们的患者年龄较轻有关，本组年龄(62±18)岁，文献中年龄(83±8.6)岁。高龄患者容易出现萎缩性胃炎和幽门螺旋杆菌感染导致胃酸等分泌减少[17]。 根据本研究结果，我们建议参考《神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识》[18]，对符合PEG置管适应证的神经重症患者及时采用胃造口喂养方式，同时PEG置管后须加强监护并给予抬高头部、增加食物黏稠度、减少胃残留等措施以减少胃食道反流引起胃液病原菌向口咽和呼吸道的逆行传播。

总之，与PEG喂养相比，NGT喂养的脑卒中和脑外伤后长时间昏迷患者胃液病原菌数量更多，口咽部分泌物和胃液病原菌一致性更高，引起“胃—肺”逆行传播感染风险更大；建议有PEG置管适应证的神经重症患者及时选择胃造口喂养方式以降低肺部感染风险。