如 何 评 估 边 缘 供 肾 质 量

程东瑞

中国人群慢性肾脏病发生率高达10.8%，据统计每年进入终末期肾病(ESRD)的人数达到100万。因为肾移植有更好的疗效、更高的生活质量、更合乎生理而成为ESRD患者首选治疗方法。

但器官短缺仍是制约肾移植的关键。2011年，我国开始大力推广心脏死亡器官捐献(DCD)并获得全社会的支持，成绩斐然。2017年，捐献数量和移植数量均达历史新高。但即便如此仍只能解决1%ESRD患者的肾移植需求。如何充分利用捐献肾脏，尤其是边缘供肾，如何准确评估这类供肾质量，提高器官利用率是我们移植医生必须面对的问题。

对于供肾质量评估，国外学者建立了如供肾风险指数(KDRI)和供肾档案指数(KDPI)等评分体系，通过对一系列因素如体重、年龄、低血压及热缺血时间等进行评估，评估移植后器官功能恢复风险大小。并按照风险度将供体分为标准供体(SCD)或者边缘供体(ECD)。利用这些评估体系，把控危险因素我们能对供体情况快速评估，但评估体系只是评估风险大小，并不等同于肾脏质量，尤其是对ECD供肾质量存在低估的可能性。例如同为高龄供者，不同个体往往差异巨大。因此在利用评估体系进行评分的同时还需要借助供肾病理，给我们提供更多的信息，有利于对供肾质量评估更加精准。

供肾病理在把控供肾质量中占据非常重要的地位，尤其是在ECD供肾的评估中有着不可替代的作用。前文所述的一些危险因素如年龄、高血压/糖尿病史等仅仅表明可能会对肾脏产生影响，但具体损伤的程度必须借助病理才能明确。毕竟针对同一因素不同个体之间差异巨大。同时对于出现急性肾损伤的供者，通过活检可以了解肾脏急性病变的程度，是否有恢复可能。对于单纯急性病变如无广泛的微血栓及肾皮质坏死，那么移植后成功的概率较高。通过供肾活检病理对边缘供肾进行精准评估，可明显增加边缘供肾的利用率。国家肾脏疾病临床医学研究中心曾有获取时血清肌酐(SCr)700 μmol/L的供肾，通过供肾病理明确肾脏为单纯急性损伤，无慢性化病变，果断利用，受者在术后21d开始尿量增多，SCr恢复正常。而另一例为获取后发现肾脏表面色泽发黑，异于常见获的肾脏。灌注液体流速正常，供肾病理明确为肌红蛋白沉积所致，肾脏无慢性损伤和广泛血栓形成，因此加以利用也获得了良好的效果。还有对于糖尿病肾病的供肾通过活检了解肾脏损伤程度轻，加以利用后长期效果也良好。如果没有供肾活检病理的支持，此种边缘供肾很难下定决心利用。

评估供肾质量需要对供者情况全面掌握。供体死亡原因需明确，死亡原因不明的供者利用共肾脏一定要慎重。由于供者存在ICU抢救经历，供者是否存在感染成为评估的重要环节。关注供者体温，炎症指标变化以及积极行血培养检测是评估的重要手段。我们的经验是获取前3～5d内供者体温正常范围，炎症指标稳定，血培养阴性结果，那么利用这类肾脏感染的风险较低。如果供者持续发热应积极调整抗生素方案，查找病原体，等体温控制后再获取，安全性更高。获取前血培养阳性是使用供肾的禁忌症，但是如果积极抗感染治疗，供者体温正常，复查血培养阴性此类供肾仍可考虑使用。另一方面应重视供肾获取后的处理，我们对灌注液、引流液、血尿术后都常规培养，提高阳性发生率。同时修肾前利用无菌生理盐水对供肾进行冲洗可以减少感染概率和风险。

供者在ICU救治过程中常因低血压、低血容量或者药物性因素导致肾功能损伤、少尿，这对于评估供肾质量也提出了很大挑战。低血压的影响很重要，如果收缩压长时间低于60 mmHg而不纠正，会对供肾产生不可逆损伤。同样热缺血时间过长也会导致不可逆损伤，超过30 min者应谨慎利用。

要重视利用新技术评估供肾质量，例如低温机械灌注技术(Lifeport)不仅可以延长肾脏保存时间，同时灌注参数体现肾脏微循环状态，反映肾脏整体质量。研究表明阻力指数(RI)>0.6，灌注流量<50 ml/min的肾脏微循环不佳，建议舍去。而RI<0.4，灌注流量>80 ml/min的肾脏属于可以使用的范围。Lifeport保存肾脏可以清除残存血栓、降低灌注阻力、疏通肾微循环，从而起到对于供肾修复作用。而灌注后参数好转也是肾脏可以利用的标志。

供肾质量评估需要综合各方面因素做出判断，年龄、体重、伴随疾病等只是危险因素，并不能等同于供肾质量。即便供肾病理也要和其他指标结合起来综合判断，因为供肾标本取材的不均一性，病理反映肾脏实际情况的时候存在偏差。

最后应强调，对于ECD供肾的使用一定需要考虑受者因素。选择HLA匹配度良好、心肺功能良好及低体重的受者有利于在术后减少排斥反应、心力衰竭等并发症风险，为移植肾功能的恢复创造条件。