公民逝世捐献供肾临床和病理个体化评估策略

吴建永

中国公民逝世后器官捐献(CDCD)已成为我国肾移植供器官的主要来源，但也随之带来诸多新的挑战，如边缘供肾增多、供者存在高血压等各类基础疾病、供者来源疾病等，这些问题都是影响肾移植短期和长期人/肾生存的重要因素，所以供者评估非常重要。供者评估方法包括临床评估、病理评估、机械灌注指数等。

供者临床评估

供者临床评估是对包括现病史、既往史、检验及检查等资料的全面评估，其操作简便、信息容易获取，是最基本、最直接的评估手段。其中基线肾功能评估非常重要，但往往获取困难。国际上供者临床评估方式主要包括扩大标准供者分类(ECD)、肾脏供者风险/预后指数(KDRI/KDPI)、供者风险分级评分(DRS)、尸体供肾评分(DDS)、Nyberg评分等。

标准供者肾移植长期预后较好，一般只需临床评估即可。扩大标准供者是指:(1)供者年龄≥60岁；或(2)供者年龄50～59岁；且至少伴有以下2个特征:①死亡原因为脑血管意外；②有高血压病史；③取肾前终末血清肌酐>1.5 mg/dl。但也存在一定偏差，若无高血压，基础肾功能良好，年龄>60岁的脑外伤供者仍可能有良好的供器官，而即使年龄<50岁的脑血管意外供者其供肾质量仍可能较差。

目前研究最多、应用最广的还是KDRI/KDPI评分，相对于ECD的二分类，可为临床移植预后评价提供更为精确的信息。KDRI指数是由10个供者基础临床指标(年龄、身高、体重、种族、高血压病史、糖尿病病史、死亡原因为脑血管意外、取肾前血肌酐、丙肝、脑死亡/心死亡状态)代入大数据模型而得出的风险比值。而KDPI则是基于KDRI与其他供肾质量比较所得的百分比，例如供肾KDPI 90%是指该供肾的KDRI值比90%的其他参照供肾都高。所以，KDPI值越低，意味着供肾质量越佳。目前认为KDPI大于80%，移植肾的存活率相对偏差。

KDRI/KDPI评估仍存在一定局限，年龄权重过大，丙肝危害性也今非昔比，个别指标并不适合中国人群，并且没有提供供肾舍弃的阀值，在应用上需要慎重。另外供肾的使用还需要考虑KDRI/KDPI未涉及的供受体间的匹配情况，如年龄匹配、体重匹配等。

术前病理活检

当临床资料或者机械灌注参数不能准确判断器官质量时，需要结合病理活检。术前病理活检可直观地了解肾小球硬化、肾血管狭窄、肾小管萎缩和间质纤维化等形态学改变，对供肾进行评估或者半定量打分，从而预测术后肾功能和存活率。

解读术前活检病理的总体原则是不推荐仅单纯依据的病理学评估便判定供肾取舍，且病理学观察中任何单一病变不能作为判定供肾取舍的依据，更推荐采用包括肾小球、肾血管、肾小管和肾间质病变在内的复合性组织病理评分标准。

当前国际上尸体供肾的病理评估方法主要有 Remuzzi评分、Banff计分体系、马里兰病理指数(MAPI评分)和CADI评分等。其中，1999年Remuzzi所提出的评分系统包括四个不同参数并给予一定分值：肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化和动脉狭窄，每个参数为0～3分，总分0～12分。Remuzzi评分认为≤3分的供肾可单肾移植；分数为4～6的供肾可用作双肾移植，而>6分的供肾被认为没有足够的有效肾单位，建议丢弃。虽然研究表明Remuzzi评分和临床资料评估有很好的相关性，但Remuzzi评分为4～6分建议双肾移植的供肾临床应用仍存在争议。由于双肾移植手术需要更高的手术技巧，术后手术并发症也较高，国内外双肾移植都相对较少。同时，有研究认为Remuzzi评分4分的供肾仍可做单肾移植，并可取得较好的移植肾存活。

当然，术前病理活检评估亦存在一定局限性。首先，穿刺活检或楔形活检都仅仅反映活检局部的病理情况，存在“以偏概全”的风险；其次，由于术前病理活检多采用快速冰冻切片，其读片存在困难、可能会存在误判。

总之，死亡捐献供者评估是系统工程，需要结合临床参数、术前活检病理资料甚至机械灌注参数、感染指标等对每例供者进行全面的个体化评估。并以临床资料评估作为基础，针对性的术前活检病理评估作为补充，谨慎解读评估结果，寻找与供肾相匹配的受者，以提高每例供肾评估的准确性和增加利用率。同时需要通过多中心研究建立适合中国人评估系统。