心脏死亡后供肾来源感染的预防

顾 民 陶 俊 王子杰

终末期肾病的最佳治疗手段是肾移植。我国目前应用于移植的供体主要来源于中国公民逝世后器官捐献(CDCD)，而CDCD中采用较多的器官是来自心脏死亡器官捐献(DCD)供体或心-脑双死亡器官捐献(DBCD)。笔者临床实践中发现，当前DCD供体具有年龄偏大、基础疾病较多、ICU治疗时间较长、潜在感染风险较高和用药史复杂的特点，且DCD供肾过程中不可避免的热缺血时间较长，增加了肾移植术后移植物功能延迟恢复(DGF)的发生。这些因素进而导致中长期移植肾功能恢复不理想以及供体来源的感染(DDI)。本文就DCD供肾中DDI的预防谈谈一些经验和教训。

DCD肾脏移植要获得满意的术后效果，围捐献期的质量控制极为重要。从供者确定进入捐献程序到有计划撤除呼吸支持，通常存在数小时的窗口时间，是维护器官功能的关键时期。器官功能维护的核心是维持充足的氧供并保证能量代谢，因此稳定循环，维持血氧饱和度，维持血糖水平，纠正酸中毒和电解质紊乱是这一阶段的主要目标。对于具有弥散性血管内凝血(DIC)风险的供体，尽早应用低分子肝素可以提高器官获取和使用机会。功能维护良好的器官是DCD肾移植成功的基础，也是减少DDI的保障。重症监护病房(ICU)患者的医院获得性感染，特别是耐药菌感染是国内的突出问题。根据去年我们参与编写的“DCD供体选择及供肾质量评估-江苏专家共识”，对ICU来源的DCD供肾获取前应给予合适的抗生素治疗，抗生素的选择需要根据当地ICU的常见细菌谱以及临床经验。我们的器官获取组织(OPO)团队和相应的ICU医师建立了良好的合作关系，定期了解对方医院ICU常见感染的病原谱，并尽早了解潜在供者的体液培养结果予以针对性治疗。对于大多数捐献者来说，捐献前血培养阳性未必是器官捐献的绝对禁忌，除非肾脏存在明确的感染灶。对于一些特殊性感染，如侵袭性真菌感染(如毛霉菌、曲霉菌，可能诱发血管吻合口破裂)、结核、HIV感染、狂犬病毒等则应视为DCD供肾获取的禁忌。而对于耐药克雷伯菌属的全身性感染，目前仍存争议。对于那些ICU治疗时间超过7d，使用广谱抗菌素超过3d的供者，需要提高警惕。我们的经验是对所有供者在撤除生命支持前30 min给予广谱抗生素以使器官切取过程中维持有效的血药浓度。

国外文献报道肾保存液培养阳性率可接近30%，这与本中心的临床经验相近，常见的细菌包括凝固酶阴性的葡萄球菌、肠球菌、克雷伯杆菌等。本中心也曾培养到侵袭性真菌、铜绿假单胞菌，以及泛耐药克雷伯杆菌。尽管一些文献对于在低温保存时肾保存液中预防性使用抗生素持否定意见，然而根据我们的临床观察，在1 000 ml至1 500 ml保存液中使用1剂亚胺培南-西司他丁注射液可覆盖常见的污染细菌，可减少术后供体来源的细菌感染几率，并且对移植肾功能恢复无不利影响。我们认为，尽管在低温保存液中，污染菌的增殖呈抑制状态，但亚胺培南仍可以结合细菌细胞壁中的青霉素结合蛋白，在肾脏复温后发挥杀菌作用。

肾保存液和肾周组织培养可以在移植后2～3d内回报结果和药敏信息，但术后引流液培养的价值更大。一方面，有研究显示保存液中的污染菌并未增加移植术后感染机会，另一方面围手术期广谱抗生素的应用也可以覆盖常见污染菌。术后肾周引流液中培养阳性才真正提示污染转变为感染的可能，而文献报道和我们的观察都提示，引流液的阳性菌常常不同于保存液培养结果。因此，术后应反复引流液培养并根据结果及时调整抗生素，尽早由经验性覆盖转变为目标明确的针对性预防是DCD肾移植术后感染预防的重要举措。

本中心在开展DCD肾移植早期，发生过3例严重的移植肾和髂窝感染，造成患者移植肾丢失，其中有两例发生了移植肾动脉的感染性破裂。移植肾切除术后，两例患者均发生多次动脉残端破裂大出血，最终在高位封闭血管并应用人造血管行对侧股动脉转流提供下肢血供。因此，对于此类危及生命的局部感染，切除移植肾时应去除供体动脉残端，在感染区域外封闭或缝合血管，必要时以自体或人工血管转流保障下肢血供，在局部感染环境中强行结扎或缝合动脉可能带来灾难性后果。回顾这3例髂窝感染的供者，均在ICU治疗时间超过7d，事后血培养提示侵袭性真菌或耐药克雷伯杆菌感染。而在围捐献期和围手术期的感染预防方面，由于当时的经验不足，尚存在不足。此后，我们逐渐形成了上述感染预防和治疗规范，严重DDI的发生已属罕见。

综上所述，我们认为DCD肾脏移植数量固然重要，质量才是根本。一个成熟的OPO团队负责潜在供体和器官的评估与保护，在围捐献期尽早进行抗感染预防或治疗，以及在冷保存阶段和围手术期的预防性抗生素应用都是减少DDI的重要措施。