血清降钙素原、CURB-65评分与CPIS评分及其联合诊断呼吸机相关肺炎的应用比较

文 兵，刘宇宇，明 波，李 佳

(1.四川省南充市中心医院·川北医学院第二临床学院胸心外科，四川 南充 637000；2.四川省都江堰市人民医院呼吸内科，四川 成都 610000)

呼吸机相关肺炎(VAP)为急危重症患者机械通气时常见感染性疾病之一，可导致患者脱机困难，并延长住院时间，增加患者生理及心理压力[1]。故尽早发现VAP并及时予以治疗措施，对患者病情恢复非常重要。目前，临床诊断VAP的金标准为细菌培养，该检测方式耗时较长，早期诊断困难，易造成患者病情延误[2]。既往也常应用白细胞(WBC)及超敏C反应蛋白(CRP)等指标辅助诊断VAP，但由于二者对细菌性感染诊断的灵敏度及特异度较低，对VAP诊断的准确性较差[3]。而血清降钙素原(PCT)为一种全身性细菌感染的生物标志物，也能评估细菌感染引起的炎症反应情况，在辅助诊断VAP中具有重要作用[4]。另外，英国胸科协会改良肺炎评分(CURB-65)及临床肺部感染评分(CPIS)均为评估肺部感染的重要量表，能评估患者病情严重程度，还能预测患者预后，于评估早期VAP有利[5]。本研究分析我院行机械通气治疗且未发生VAP患者及发生VAP患者各46例的临床资料，评估血清PCT、CURB-65评分、CPIS评分及其联合检测的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年6月至2018年6月我院行机械通气通气治疗且未发生VAP患者(对照组)及发生VAP患者(观察组)各46例。纳入标准：①符合机械通气指征者；②机械通气时间≥48 h；③观察组符合中华医学会重症医学分会制定的VAP诊断标准[6]；④年龄18～65岁；⑤临床资料完整。排除标准：①伴心、肝、肾等重要器官功能不全者；②精神性疾病史者；③机械通气前严重感染者；④合并免疫系统疾病者；⑤伴恶性肿瘤者。观察组男26例，女20；年龄41～61岁[(51.69±8.22)岁]；慢性阻塞性肺疾病22例，哮喘14例，胸廓畸形6例，急性呼吸衰竭4例；机械通气时间2～6 d[(3.86±0.71)d]；确诊VAP时间2～5 d[(3.14±0.35)d]。对照组男24例，女22例；年龄41～61岁[(51.16±8.05)岁]；慢性阻塞性肺疾病23例，哮喘13例，胸廓畸形7例，急性呼吸衰竭3例；机械通气时间2～6 d[(3.79±0.68)d]。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 方法于机械通气前及机械通气48 h后①采集所有患者静脉血3 ml，并在30 min内以3000 r/min离心3 min，留取血清，置于-20 ℃医用冰箱内保存；使用双抗体夹心免疫荧光法全定量检测(试剂由法国Biomerieuxsa公司生产)所有患者血清PCT水平。②使用CURB-65量表[7]评估患者病情，量表总分为0～5分，分数越高，病情越严重。③使用CPIS量表[8]评估患者病情，量表总分0～12分，分数越高，病情越严重。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0软件学软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；对血清PCT、CURB-65评分、CPIS评分及其联合诊断绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，计算最佳截断值、曲线下面积(AUC)、敏感度、特异度。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械通气前后血清PCT、CURB-65评分及CPIS评分比较机械通气48 h后，两组血清PCT、CURB-65评分及CPIS评分均较机械通气前升高，且观察组高于对照组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组机械通气前后血清PCT、CURB-65评分及CPIS评分比较

*与机械通气前比较，P< 0.05

2.2 3项指标及其联合检测诊断效能比较血清PCT、CURB-65评分、CPIS评分及其联合检测判断VAP发生情况时，联合检测的AUC、灵敏度、特异度均高于3项指标单独检测，见表2、图1。

表2 3项指标及其联合检测诊断效能比较

图1 3项指标及其联合检测诊断ROC曲线

3 讨论

据文献报道，VAP发病率为9%～70%，病死率可达25%～71%，多发生于气管插管和气管切开48 h后，患者自身呼吸道屏障功能受到严重破坏，使呼吸道纤毛清除病原菌能力及咳嗽机制减弱，引起呼吸道炎症反应[9]。而VAP诊断金标准仍为组织病理学炎症反应及肺活检微生物培养阳性，但临床实用性较差，且易延误病情，错失最佳治疗时机[10]。故近年来，临床尝试使用血清学检查联合量表评分等方式评估早期VAP发生情况，以及时诊治VAP，改善患者预后。

PCT为一种评估细菌性感染的敏感性标志物，血清PCT在正常机体内含量极低，而在机体发生细菌感染后，血清PCT可在2～4 h逐渐升高，至24 h达高峰；并在感染消退后，血清PCT水平可逐渐恢复至正常水平[11]。故PCT可作为细菌感染的VAP早期诊断指标。而CURB-65评分为一种综合意识改变、血尿素氮、呼吸频率、血压、年龄共5个方面的评估指标，其得分情况与病情严重程度呈显著正相关，且在评估感染性疾病中具有较好灵敏度[12]。另外，CPIS评分是一项综合临床、影像学及微生物学标准等多元化评分系统，由体温、分泌物、白细胞计数、X射线胸片浸润影、气道吸出物细菌培养情况及氧合指数共6个变量组成，可有效评估肺部感染严重程度，且在预测抗感染疗效及患者预后方面具有重要作用[13]。因此，CURB-65评分及CPIS评分均能评估机械通气患者病情严重程度，而辅助诊断VAP。本研究结果也显示，机械通气后，所有患者血清PCT、CURB-65评分及CPIS评分均较机械通气前升高，且观察组高于对照组。说明VAP可引起患者炎症反应升高，并使病情恶化，而引起血清PCT、CURB-65评分及CPIS评分升高。

除上述结论外，本研究还发现，血清PCT、CURB-65评分及CPIS评分判断VAP发生情况时，AUC分别为0.858、0.851、0.678，以血清PCT最高。这也提示，3项指标对诊断VAP均有利，但血清PCT诊断价值更高。考虑此结果与血清PCT在机体发生细菌性感染时反应迅速，其含量升高可早于发热等临床病理变化，使其具有较高的早期诊断价值有关。不仅如此，3项指标联合检测的AUC为0.973，灵敏度93.48%，特异度91.30%，均明显高于3项指标单独检测。推测该结果由以下几个因素共同作用引起：①血清PCT虽然能早期发现患者细菌感染情况，但部分慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者在机械通气后可伴不同程度炎症反应，虽未发生VAP，但可造成血清PCT水平升高，使血清PCT特异性降低；②CURB-65评分及CPIS评分则能辅助评估患者肺部感染病情严重程度，可预测发生VAP的风险，而利于尽早发现VAP；③上述3种指标联合检测，则能综合各指标优点，全面评估患者病情，提高VAP诊断准确性。

综上所述，血清PCT、CURB-65评分及CPIS评分的联合检测对评估VAP准确性较高，具有较高的诊断效能。