腹主动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用

罗方媛，杨小锋，郑振荣，梅 劼

(四川省医学科学院·四川省人民医院妇产科，四川 成都 610072)

随着国家二胎政策的开放，瘢痕子宫孕妇明显增加，凶险型前置胎盘合并胎盘植入的孕妇数量也会随之增加。而这一并发症常导致严重产后出血、子宫切除，威胁孕产妇生命及生殖健康。近年来，越来越多产科医生使用腹主动脉球囊阻断术预防凶险性前置胎盘、胎盘植入引起产后出血[1～3]。本研究回顾性分析2013年1月至2017年12月期间在我院剖宫产分娩的植入型凶险性前置胎盘产妇的临床资料，探讨腹主动脉球囊阻断术在该类患者中使用的临床效果和应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年1月至2017年12月于我院行剖宫产的凶险性前置胎盘患者共131例。凶险性前置胎盘诊断标准：①既往有剖宫产或子宫手术史；②本次剖宫产术中见胎盘覆盖前次剖宫产瘢痕部位，且有部分或完全植入表现，甚至侵蚀膀胱；③术后病理检查根据绒毛侵入子宫肌层程度，报告为“胎盘粘连”、“胎盘植入”或“穿透性胎盘植入”。在充分医患沟通后，根据患者自愿选择分为球囊组和对照组。球囊组81例：剖宫产术前行腹主动脉球囊导管植入术，共；对照组：直接行剖宫产术，共50例。两组患者一般情况以及胎盘植入类型的比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组一般资料的比较

1.2 手术方法①球囊组患者行腹主动脉球囊导管植入术与阻断术：患者局麻后穿刺右侧股动脉置入12F血管鞘，引入球囊导管使其球囊于肾动脉水平以下。定位后，向球囊内注射对比剂同时行血管造影显示腹主动脉血流完全被阻断，记录充盈球囊的液体体积、透视时间及射线剂量。剖宫产术中，于切开子宫同时或胎儿娩出后向球囊导管内注射相应剂量的生理盐水扩张球囊。一般每阻断腹主动脉20～40 min需要放松2～5 min。术后尽早拔出球囊导管，穿刺侧下肢制动24 h且严密监护双下肢足背动脉搏动以及皮温，必要时行双下肢血管彩超排除血栓。②对照组患者行剖宫产术：除3例产妇因开腹后检查诊断为穿透性胎盘，且患者年龄大于45岁，无进一步生育要求，术中未尝试剥离胎盘直接行子宫切除外，其余患者均尝试尽量剥除胎盘或行局部子宫壁切除术，穿透膀胱黏膜者清除其上的胎盘后行膀胱修补术。两组胎盘附着部位的出血均采用缩宫剂(如缩宫素、欣母沛等)与止血手术(如局部缝扎、子宫动脉结扎、宫腔填塞等)相结合的方法。子宫切除的标准为：剥离胎盘时严重迅猛的出血经上述止血措施不能控制，且术中出血超过2000 ml；或子宫受侵蚀程度严重无法修补。

1.3 观察指标记录两组患者术中失血量、输血量、是否切除子宫以及手术并发症、手术时间、新生儿转新生儿重症监护室、新生儿5分钟Apgar评分等指标和情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用用中位数与四分位间距(P25，P75)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况以及新生儿情况比较球囊组腹主动脉阻断时间的中位数为28 min (18～50 min)，胎儿射线暴露剂量为2.9 mGy (0.5～11 mgy)。球囊组产妇的术中出血量、术中输血量、子宫切除率均小于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组手术时间、新生儿转重症监护室的比例以及新生儿5分钟Apgar评分的比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

2.2 两组间不同胎盘植入类型比较从表3可见，对于胎盘植入的凶险性前置胎盘患者，球囊组的术中出血、术中输血均明显低于对照组(P< 0.05)；而对于胎盘粘连以及穿透性胎盘植入的凶险性前置胎盘患者，两组上述指标比较差异均无统计学意义(P> 0.05)。所有胎盘粘连的患者均成功保留子宫；胎盘植入患者球囊组子宫切除率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P< 0.05)；而穿透性胎盘植入患者球囊组子宫切除率虽低于对照组，但差异无统计学意义(P> 0.05)。

表2 两组手术情况以及新生儿情况的比较

表3 两组不同胎盘植入类型术中指标比较

①与对照组比较，P< 0.05

2.3 球囊导管相关并发症球囊组中有7例 (8.6%)患者在术后24小时内发生穿刺侧下肢的动静脉血栓。血栓发生部位分别为3例右侧股总动脉、2例右侧股浅动脉、1例右侧左侧髂外动脉以及1例右侧髂外静脉。4例患者经每日皮下注射2000～6000 U低分子肝素钠的保守治疗后好转出院，另3例患者因血管完全闭塞行血栓取出术后好转出院。血栓患者在后续随访中未出现栓子脱落再栓塞以及血栓再形成等并发症。

3 讨论

3.1 腹主动脉球囊导管阻断术使用指针国内最早对于使用腹主动脉球囊阻断术预防凶险性前置胎盘产后出血的报道见于2013年[4]。我院自2013年开始在前置胎盘、胎盘植入甚至晚孕合并巨大多发子宫肌瘤等有产后出血高危因素患者中使用腹主动脉球囊阻断术。近年来，越来越多的产科医生使用腹主动脉球囊阻断术预防产后出血[3，5，6]，但这些研究纳入标准各有不同[3，5，7]。目前，国内外学者对剖宫产前预置腹主动脉球囊导管的指针并无统一标准。但有国外学者认为鉴于阻断腹主动脉的高风险性，其不适宜应用于未合并胎盘植入的单纯前置胎盘患者[8]。而国外学者对于腹主动脉球囊阻断术的应用指针均为胎盘植入或穿透性胎盘植入[9，10]。由于并不是所有凶险性前置胎盘患者均合并胎盘植入，因此术前需要通过彩超或MRI仔细评估胎盘附着情况。

3.2 腹主动脉球囊阻断术在保留子宫方面的有效性目前，国内外学者几乎一致认为腹主动脉球囊阻断术可以减少术中出血[1～3，5～7，9，11]，但在保留子宫方面的有效性结论并不一致，还需要进一步研究。在我们先前的研究中，发现胎盘植入患者剖宫产术中行腹主动脉球囊阻断术与直接剖宫产在子宫切除率上的差异并无统计学意义[12]。但在本研究中，我们累积了更多植入型凶险性前置胎盘病例，发现剖宫产术中行腹主动脉球囊阻断术可以帮助患者保留子宫。

本研究发现，腹主动脉阻断术的使用价值主要体现在胎盘植入子宫肌壁但未穿透子宫壁这部分患者，即病理诊断为“胎盘植入”的患者。对于胎盘粘连的患者，由于胎盘仅浅层植入因此更容易剥离胎盘，胎盘剥离面的出血往往并不非常凶猛且更易止血，因此腹主动脉球囊阻断术对于这部分病人显得并不非常必要。而对于胎盘完全穿透子宫壁侵蚀周围脏器的患者，尽管暂时阻断腹主动脉理论上可以减少出血，但因为尝试剥离大面积植入胎盘时仍常发生严重出血，或因为植入面积太大或宫颈受累严重无法修补子宫，往往最终仍需要子宫切除。

值得注意的是，尽管腹主动脉球囊阻断术理论上可以减少术中出血，但从表3可以看出，合并胎盘穿透性植入的患者，球囊组与对照组在术中出血量与输血量上的差异无统计学意义。一方面可能因为来自卵巢动脉的侧支循环血供仍可以造成子宫胎盘剥离面的持续出血；另一方面可能是因为在球囊组中我们做了更多努力保留子宫，因此在剥离胎盘、止血缝合、修补子宫过程中花费更多时间，造成了更多手术出血；而对照组患者往往因为出血凶猛而果断子宫切除。

目前，国内外指南推荐对穿透性胎盘置入患者的首选手术方式仍是不剥离胎盘直接子宫切除。但国内外仍有一些在该类患者剖宫产术中使用腹主动脉球囊阻断术帮助保留子宫成功的报道[10，11]，由于这些回顾性研究的证据等级并不高，而我们的研究例数也较少，腹主动脉球囊阻断术对穿透性胎盘植入患者保留子宫的有效性仍需进一步研究。

3.3 腹主动脉球囊导管阻断术在孕妇中应用的并发症腹主动脉球囊导管阻断术理论上可能发生下肢、脏器缺血坏死、球囊导管移位、甚至主动脉破裂等严重并发症，但目前并无这类严重并发症的报道。一些国内的研究报道了0.9%～5%的静脉或动脉血栓发生率[3，11，13，14]。而本研究血栓发生率为8.6%，超出了既往其他研究。可能的原因包括本研究使用的导管直径较大为10 F，而其他研究采用的球囊导管多为5～8 F；本研究持续阻断的最长时间限制为20～40 min，而其他研究多不超过20 min[11，13，15]。

穿刺侧下肢动静脉血栓形成的可能原因包括：置管过程中血管鞘和球囊导管相对血管内膜位移引起的内膜受损；孕期血液浓缩处于高凝状态更易形成血栓；孕妇血容量增加对血管壁压力增加使得血管内膜更易受损；术中严重失血、血流动力学不稳定、输血、以及继发的凝血功能障碍等等。尽管形成血栓的准确原因仍难以确定，但许多学者认为尽早拔出导管和血管鞘以及降低导管直径对预防血栓有积极作用[16]。

一些国内的研究报道在剖宫产术24小时后使用低分子肝素钠预防血栓[11，15]。但本研究中，血栓发生的时间均为术后24小时内，在这个时间段内对所有腹主动脉球囊导管植入的产妇进行全身抗凝治疗，无疑会增加产后出血的风险。一些国外的学者认为剖宫产前接受预防性髂内动脉球囊导管植入的患者无需预防性抗凝治疗[16]，但剖宫产术中行腹主动脉球囊阻断术的患者术后是否需要抗凝治疗以及抗凝治疗的时机仍有待进一步研究。

综上所述，虽然腹主动脉球囊阻断术可以有效减少植入型凶险性前置胎盘患者剖宫产术中出血、可以有效降低子宫切除率，但对于穿透性胎盘植入患者如植入面积大、脏器受累程度重应果断行子宫切除；由于术后并发动静脉血栓的高风险，术前应通过影像学手段仔细评估胎盘附着情况，对无指针的患者不建议使用，避免滥用。