胰腺浆液性微囊型囊腺瘤的影像学及病理对照分析

吴梦龙

（南华大学附属第一医院放射科，湖南 衡阳 421001）

胰腺浆液性微囊型囊腺瘤（serous microcystic cystadenomas，SMCA）是胰腺少见的外分泌良性肿瘤，约占胰腺肿瘤的1%，但其术前正确诊断率不高，易误诊和漏诊［1-2］。回顾性分析我院2016年1月至2018年1月收治的11例SMCA的影像及病理表现，结合文献，探讨、总结其影像学特征，以提高该病诊断准确性，帮助临床确定治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例，男1例，女10例；年龄33～67岁，平均53岁。主要临床症状表现：9例（81.8%）腹痛，1 例（9.1%）饱胀感，1 例（9.1%）无症状。术前3例（27.3%）诊断为胰腺囊腺瘤。

1.2 仪器与方法 11例均行CT平扫及增强扫描，2例加行MRI平扫及增强扫描。CT检查采用Siemens 64排双源螺旋CT扫描仪，对比剂为优维显（非离子型对比剂，100 mL），通过高压注射器经肘静脉注入，流率 3 mL/s，分别在 25～30、45、120 s行动脉期、门脉期、延迟期扫描。MRI检查采用Achieva 3.0 T超导MRI扫描仪及体部相控阵表面线圈。扫描序列包括常规轴面和冠状面序列：①常规T2WI TSE序列，T1WI FFE列；②脂肪抑制THRIVE序列；③T1WI（FFE-SPIR）平扫和动态增强扫描，对比剂为Gd-DTPA 12 mL，通过高压注射器经肘静脉注入，流率2.5 mL/s。层厚5 mm，层距 1 mm，矩阵 256×256。MRCP：采用呼吸触发，TR 2 521 ms，TE 760 ms，矩阵 300×225，层数87层，原始图像行MIP。

1.3 影像学分析 由2名经验丰富的影像诊断医师共同分析CT及MRI图像，评价并记录、分析影像学特征。

1.4 病理检查 组织标本经甲醛液固定、常规脱水、石蜡包埋、4 μm切片、HE染色后光镜观察，免疫组织化学染色采用SP或Envision两步法。

2 结果

2.1 基本情况 11例共11个病灶，均为单发；位于胰头4个，胰体尾7个。影像学显示肿瘤长径14～50 mm，平均40 mm；11例病灶与周围胰腺组织分界均清楚。临床病理诊断均为SMCA；长径14～50 mm，平均35 mm；与手术病理对照，术前影像诊断符合率为 27.3%（3/11）。

2.2 影像学表现

2.2.1 CT检查 SMCA均呈类圆形或分叶状，边界清楚，平扫呈水样密度，其内为大小不等多发微小囊状结构，囊腔直径数毫米至20 mm不等，囊壁及纤维分隔呈等密度（图1a）。增强扫描纤维分隔及囊壁中度强化，门脉期持续强化，囊壁边界清楚，囊内容物未见强化。9例病灶见纤维分隔，其中5例可见中央瘢痕（图1b）；1例病灶边缘囊壁可见粗大钙化（图2）。本组未见壁结节。

2.2.2 MRI检查 病灶边界清楚，内见大小不等的囊腔，囊腔直径多＜2 cm，囊腔内呈均匀长T1长T2信号，囊腔内见等或略低T1WI、T2WI信号的纤维分隔（图3），未见明显壁结节影，纤维分隔中度强化。T2WI及MRCP显示瘤体内囊腔较CT更清楚。

2.3 病理结果 MSCN肉眼观察边界清楚，切面灰白、湿润，见清亮液体流出；光镜下切面呈海绵状，由许多大小不等的微小囊构成（图1c），直径0.5～5.0 mm，囊内为水样液体，瘤体内纤维组织丰富，并常见纤维瘢痕，纤维组织中可见玻璃样变及小血管增生。囊壁由扁平或立方上皮细胞组成，细胞大小较一致，胞质透明、红染，细胞核无异型，呈圆形、卵圆形。

图1 男，59岁，浆液性微囊型囊腺瘤（胰尾）图1a CT轴位显示胰尾囊性肿块 图1b 增强扫描动脉期，病灶呈低密度（箭头），内见中央瘢痕强化 图1c 镜下病理见多个小囊及囊腔之间较厚的纤维分隔（HE×40） 图2 女，67岁，浆液性微囊型囊腺瘤（胰头），CT平扫示胰头肿块，瘤体边缘见粗粒状钙化 图3 女，54岁，浆液性微囊型囊腺瘤（胰头），T2压脂序列示肿块呈分叶状，多发小囊腔，可见纤维分隔

3 讨论

3.1 临床与病理特点 SMCA是胰腺少见的外分泌肿瘤［3］，约占胰腺肿瘤的1%，在胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCN）中较常见，相较于其他恶变前或恶性PCN，SMCA常为良性，恶性浆液性囊腺癌很少见［1，4］。 迄今为止，仅约 30例浆液性囊腺癌在文献［5］中报道，发病率约占浆液性囊性肿瘤的1%～3%。

SMCA起源于导管细胞，大多数学者［6］认为其为良性肿瘤。PCN术前模糊诊断常见、误诊率高，术前精确到亚型的正确诊断率仅33.0%，尤以SMCA最低（13.7%）［7］。一般认为术前诊断可能是决定手术方式的重要因素，因此，正确诊断可避免不必要的手术干预并排除其他恶性肿瘤［1］。

SMCA缺乏典型的临床症状，当肿瘤生长较大、压迫邻近组织及器官时，可出现上腹部不适和疼痛，本组9例因腹痛、腹胀入院，1例无临床症状于体检中发现。该病好发于中老年女性，发病率是男性的3倍，平均发病年龄 53 岁［1，7］，本组也以女性患者为主，且平均发病年龄与文献报道一致。

本组11例SMCA均为单发，与周围组织分界清楚。均为多房，显微镜下囊壁由扁平或立方上皮细胞组成，囊壁间及分隔纤维组织丰富，可见玻璃样变及小血管增生。本组病理切面呈海绵状，由许多直径0.5～5.0 mm的微小囊构成，囊内为清亮水样液体，部分见纤维瘢痕。

3.2 SMCA的CT、MRI表现 MRI与MSCT均能准确诊断胰腺囊性病变［8］。CT图像上SMCA边界清楚，其内多发大小不等小囊呈蜂窝状，囊腔直径多＜20 mm［9］，部分囊腔分隔纤薄在影像上未能显示，影像上测得的囊腔直径较病理增大。增强扫描纤维间质分隔结构中度强化，强化程度低于胰腺组织，囊液无强化，在囊液衬托下分隔结构显示更加清晰，但低于胰腺组织。10%～30%的SMCA中心可见星芒状瘢痕，是其特征性表现［10］。本组5例可见中央纤维瘢痕。

SMCA的MRI典型表现为边界清楚肿块，呈长T1长T2信号，囊液、纤维分隔的信号及含量不同，信号可不均匀。纤维瘢痕及分隔在T1WI、T2WI上为等或稍低信号，中度强化。MRI较CT更能清楚显示纤维分隔和微囊结构，以增强扫描更佳［11］。SMCA病变较大可压迫胰管，引起胰管扩张。

典型SMCA由众多的小囊及纤维间质分隔构成，囊壁内衬扁平或立方上皮细胞，在影像上表现为多房囊性肿块；因囊腔大小及肿块边缘生长速度不同，SMCA常呈分叶状。SMCA为良性肿瘤，呈膨胀性生长，对周围组织及器官产生推挤，而不会侵犯，其边界清楚。SMCA内含纤维分隔，部分见中央瘢痕，纤维分隔及中央瘢痕内镜下可见增生小血管和小囊腔，丰富增生的小血管是其CT、MRI强化的基础，增强扫描纤维组织中度强化，门脉期及延迟期可见持续强化，低于正常胰腺组织；增生的小血管有完整的血管内皮细胞，所以SMCA出血少见。中央瘢痕是较为密集的纤维组织，SMCA囊壁由扁平或立方上皮细胞组成，部分增强扫描可表现为瘤体边缘薄壁强化，囊内未见明显分隔，这与病理显示瘤内纤维组织成分较少相吻合，部分囊壁下纤维组织增生，囊壁亦可见强化。

3.3 鉴别诊断 SMCA与胰腺其他囊性病变的鉴别：①黏液性囊腺瘤，多房性黏液性囊腺瘤的囊腔数量少，囊腔较大，囊壁较厚，分隔粗细不均，囊内可见壁结节［12］。②导管内乳头状黏液性腺瘤，呈单房或多房性囊性，主胰管或分支胰管不同程度扩张，囊内常见条索状分隔、乳头样壁结节，分隔及壁结节可见强化［13］。③实性假乳头状瘤，好发于年轻女性，通常表现为囊实性混合性肿块，多有完整包膜，囊内可见斑片状实性成分，也可表现为囊实性，囊壁可见壁结节、乳头状突起；出血较常见，增强扫描实性部分呈渐进性强化［14-16］。

综上所述，SMCA多表现为多囊分叶状低密度结节或肿物，边界清楚，具有多发囊腔，囊腔之间可见分隔，增强扫描纤维分隔可见强化，低于胰腺组织，常见纤维瘢痕，分析其影像学特征，可提高诊断准确率。