中药干预急性心肌梗死后心室重构研究进展

彭 星，冷建春

（1.成都中医药大学临床医学院2016级硕士研究生，四川 成都 610075；2.成都中医药大学，四川 成都 610075）

急性心肌梗死（AMI）后心室重构（VR）即心室腔形态、大小及室壁厚度发生的变化，导致梗死区心肌变薄扩张、非梗死区心肌肥厚拉长，进而心室腔扩大变形，心室收缩功能降低，其贯穿于整个病程的始终，是梗死后心力衰竭的主要病理基础，也是远期心脏性死亡的重要危险因素。因此，干预AMI后VR对于治疗AMI后并发症具有重要的临床意义。近年来中药干预AMI后VR具有多靶点、多环节调控的优势，且效果显著。现将近几年来中药干预AMI后VR的研究进展综述如下。

1 单味中药

牡丹皮。丹皮酚能调控TGF-β1/Smads信号通路，抑制NF-KB p65和IL-1 mRNA表达，抑制RAS的过度激活，显著降低AMI大鼠左心指数，抑制心肌组织胶原形成，减轻心肌间质纤维化程度，明显抑制心肌细胞凋亡，保护心肌细胞，延缓或逆转心室重构［1-5］。

黄芪。黄芪甲苷治疗心梗后2周老年大鼠可降低心肌细胞凋亡率，不同程度的改善心肌细胞超微结构的改变，下调由于缺血诱导的凋亡心肌细胞内钙离子浓度升高，下调GRP-78、Caspase-12蛋白表达量，提示其可减少老年大鼠急性心肌梗死后非梗死区心肌细胞凋亡率而保护心肌，延缓心室重构，其机制与抑制内质网应激反应相关凋亡途径有关［6］。

三七。三七总皂苷治疗AMI后心室重构大鼠4周，可显著降低血清NO、MDA、TNF-α含量，升高GSH-Px活性、ACE2浓度，提示其可通过促进病鼠ACE2的释放，抑制脂质过氧化反应及TNF-α的释放，减轻心肌细胞损伤，保护心肌，改善心室重构［7］。

西洋参。刘蜜等［8］用西洋参茎叶总皂苷治疗AMI大鼠4周后，发现其可降低左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD），升高射血分数（EF）、短轴缩短率（FS），降低心肌梗死范围；降低心肌组织羟脯氨酸含量，降低TUNEL阳性率，降低内质网应激分子GRP78和CRT蛋白表达、CHOP蛋白表达，降低促凋亡蛋白Bax表达，升高抗凋亡蛋白Bcl-2表达。提示其可改善心肌梗死后心室扩张和心功能，降低非梗死区心肌细胞凋亡率，其作用机理与抑制CHOP介导的ERS相关凋亡途径有关。

苦参。氧化苦参碱治疗AMI大鼠8周，与模型组相比，大鼠左室指数（LVMI）、左室指数（HRI）显著降低，左室内径比值（LVAW/R）明显升高，非梗死区心肌组织胶原降低，心脏纤维组织增生程度减轻。提示其能够有效延缓心脏结构的变异，抑制胶原沉积，对AMI后心室重构具有一定的预防作用［9］。

2 复方药

益气活血类。杨丹丹等［10］用益气活血方（黄芪、人参、当归、川芎、三七粉）治疗AMI模型大鼠的实验研究表明，其能够减小AMI大鼠梗死边缘区心肌细胞肥大，减轻炎性浸润，显著改善AMI后心脏射血分数，并且长期应用益气活血方，对于提高心脏功能，改善心室重构效果更佳。范世平等［11］在常规西医治疗基础上加服加味补阳还五汤治疗心肌梗死患者50例，结果显示有效地降低左室收缩末期容积（LVESV）、左心室舒张末期容积（LVEDV），从而有抑制MI后舒张末内径的扩大，改善心室局部运动障碍和整体左室功能的作用，具有一定的抗心室重构功能。

益气温阳，健脾化饮类。王靓等［12］观察苓桂术甘汤对AMI后心室重构大鼠的影响，治疗4周后大鼠血清AngⅡ和Ald含量显著降低，心肌组织AT1R显著降低，与模型组比有显著性差异。表明苓桂术甘汤通过可通过调控RAAS相关因子，干预AMI大鼠心室重构。

健脾益气化痰类。孙剑光等［13］将100例随机分为治疗组和对照组各50例，对照组常规标准化治疗1年，治疗组常规标准化治疗及健脾益气化痰方（黄芪30g，瓜蒌12g，薤白12g，生半夏9g。术后加服3个月），结果治疗组和对照组两组术后3个月、6个月与本组术前左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVDd）比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组术后3个月、6个月LVEF、左室射血分数之差（ΔLVEF）组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗组术后6个月的LVDd、左室舒张末期内径之差（ΔLVDd）明显低于同时间点的对照组（P＜0.05）。提示健脾益气化痰方具有改善急性心肌梗死患者PCI术后心功能及抗左室重构的作用。

3 中成药

芪参益气滴丸。芪参益气滴丸对AMI后炎症反应具有一定的调节作用，在心肌梗死后的早期重构中，通过抑制促炎症细胞因子TNF-αmRNA、IL-6的过度表达，调节MMP-9/TIMP-1比例及对促纤维化因子TGF-β1 mRNA在不同时间和不同部位发挥不同的作用，通过促进心梗早期心肌组织胶原的修复，减少心肌梗死早期的膨展，减轻心室重构，从而改善心脏的功能［14］。另有研究发现芪参益气滴丸能降低心肌梗死大鼠左室重量指数（LVMI）、室间隔厚度（IVST）、左室舒张末压（LVEDP）、梗死面积、心肌及血浆血浆血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、心肌细胞凋亡指数（AI），升高左室内压曲线最大上升（下降）速率（±dp/dt），升高Bcl-2蛋白阳性表达，降低Bax蛋白阳性表达，改善心肌细胞超微结构的改变，提示其可减轻大鼠心肌梗死后左室重构，其作用可能与降低AngⅡ水平，调节心肌Bcl-2和Bax蛋白表达，减轻心肌细胞凋亡有关［15］。谢东霞等［16］将心肌梗死后气虚血瘀证患者随机分为治疗组40组对照组42组，对照组接受常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上加用芪参益气滴丸，观察期为1年。结果对照组和治疗组左心室收缩末期内径（LVDs）、左心室舒张末期内径（LVDd）均有改善，治疗组左心室舒张末期容积（LVEDV）较治疗前降低更显著，提示芪参益气滴丸对心肌梗死后气虚血瘀证患者心室重构有一定改善作用。

麝香保心丸。杨波等［17］研究麝香保心丸抑制炎性反应对模型大鼠急性心肌梗死后心室重构的影响，给药两周后LVESP、LV±dp/dtmax显著升高，左心室质量指数（LVWI）、LVEDP、TNF-α、IL-6水平显著降低，心肌病理学形态改变明显减轻，提示其可以改善大鼠急性心肌梗死后的血流动力学指标，能显著抑制梗死心肌中炎性因子的释放，这可能与其改善心室重构机制有关。

芪苈强心胶囊。芪苈强心胶囊可升高心肌梗死后大鼠EF和FS，降低左心室收缩末期内径（LVIDs）、收缩末期容量（ESV），减轻心肌纤维化程度，降低α-SMA、collagenⅠ、TGF-β1和p-Smad3等表达，提示其能够降低心肌梗死大鼠心肌纤维化程度，抑制左室重构，其作用机制可能与调控TGF-β1/Smad3信号通路相关蛋白有关［18］。

通心络胶囊。田昭涛等［19］将急性心肌梗死PCI术后患者随机分为观察组和对照组各30例，两组均用双抗、阿托伐他汀钙片、单硝酸异山梨酯，观察组加服通心络胶囊，疗程3月。结果观察组左室舒张末内径（LVEDD）、左室收缩末内径（LVESD），左室射血分数（LVEF）及每搏输出量（SV）的改善均优于对照组（P＜0.05），观察组血清NT-proBNP，TNF-α，IL-6及hs-CRP水平均低于对照组（P＜0.05）。提示通心络胶囊能够减轻炎症损伤，改善急性心肌梗死PCI术后患者的心功能和心室重构。

4 中药注射剂

参麦注射液。轩静静等［20］将急性心肌梗死后的心力衰竭患者随机分为治疗组23例和对照组25例。对照组仅给予常规药物治疗及血运重建，治疗组在常规药物治疗基础上及血运重建后加参麦注射液治疗，治疗1年后两组BNP、LVEF、LVEDd均比治疗前有显著改善，且治疗组比对照组改善更加明显（P＜0.05）。提示参麦注射液能逆转心室重构，显著提高急性心肌梗死后心力衰竭患者的远期预后。

丹参注射液。丹参注射液可升高LVSEP、左室内压变化速率峰值（dp/dtmax）和CO，降低LVEDP、心室重量（HW）、左心室室腔内径（D）、心室重量指数（VWI）。提示丹参注射液能改善AMI家兔左心室重构参数，增加心输出量，改善心功能［21］。

黄芪注射液。侯燕等［22］将206例首次AMI患者溶栓后随机分为黄芪组100例和对照组106例，两组均用常规治疗（肝素、硝酸酯类、肠溶阿司匹林、氯吡格雷、ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂），黄芪组加用黄芪注射液静滴。治疗4周后，黄芪组左室舒张末容积指数（LVEDVI）、左室收缩末容积指数（LVESVI）、前部内膜弧长（ASL）、峰充盈率时间（TPFR）减少，左室射血分数（LVEF）、左室峰射血率（PER）、左室峰充盈率（PFR）增加与对照组比较，差异均有统计意义（P＜0.05）。提示黄芪注射液能改善AMI后心室重构。

丹参红花提取物。彭放等［23］将STEMI患者随机分为丹参红花提取物组和对照组，两组均在发病后6h内行急诊PCI，两组手术前、后给予常规西药治疗（抗血小板聚集、抗凝、调脂、β受体阻断剂及ACEI等），丹参红花提取物组在常规西药治疗的基础上，于PCI术当天加用丹参红花提取物治疗。治疗24周，丹参红花提取物组左心室舒张末内径（LVEDD）、左心室收缩末内径（LVESD）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）较对照组更低（P＜0.01），左心室射血分数（LVEF）较对照组更高（P＜0.01）。提示丹参红花提取物可以干预心肌梗死后的心室重构。

5 小 结

研究表明，中药可干预AMI后VR的发生发展，但研究存在不足之处。研究类型较多的局限于实验研究，临床研究报道相对较少，所见报道中观察病例也较少、时间过短，缺乏规范的大规模的循证临床研究。研究报道仅仅局限于药理研究，缺乏中医理论的指导。因而，今后应进一步加强临床研究，使中药在AMI后VR的综合防治中发挥更重要的作用。