陈岱辨证治疗慢性肾炎辑要

陈云根

（江苏省常州市武进区潞城街道社区卫生服务中心，江苏 常州 211500）

陈岱主任治疗慢性肾炎有丰富的经验，介绍如下。

1 病因病机

外邪侵袭是本病的主要诱发因素。外邪为风、寒、湿、热、毒，乘虚侵袭。先天禀赋不足，肺、脾、肾亏虚是病理基础。饮食不节、起居失常和过度劳累等引起的气血不调，脏腑虚损，以肺脾肾虚弱常见［1］。肺气虚弱，表卫不固，易受外邪侵袭。脾虚不能运化水湿，发为水肿、腹胀、纳差、便溏；升清统摄无力、精微下注而现蛋白尿，血不循经而为血尿；脾弱生化失职，而面少华色，倦怠无力。水湿、湿热、瘀血是慢性肾炎的主要病理产物，阻滞气机可加重水肿、蛋白尿、血尿，并使病情迁延不愈。肾元之气亏虚，气化不健而分清泌浊功能下降，致使“湿浊”贮留体内，久致湿浊化为“溺毒”，且“入血”为患。

2 辨证治疗

慢性肾炎的病程冗长，病情缠绵，反复发作，顽固难愈。在临床各个阶段，往往以虚实兼挟，交互错杂为其显著的病理特点。病程中或因虚致实，或因实致虚，以致虚实互为因果，恶性循环。临床上补其虚易助其实，泻其实易增其虚，治疗上相互挚肘，但慢性肾炎主要以正虚为本，邪实为标，应标本结合进行辨证治疗。根据“实则泻之”、“虚则补之” 、“急则治其标，缓则治其本”的原则，或以扶正为主，或以驱邪为主，或标本兼治，根据病情发展阶段分期辨证治疗。

2.1 急性期

宣肺祛风应重视。肾炎为免疫系统疾病，与风邪密不可分，宣肺治法具有预防和控制感染，抗变态反应，调节体液代谢，促进病变脏器恢复等多种作用，外感风寒证用荆防败毒散加减，外感风热证用银翘汤加减［2］。常用经验方宣肺清水饮加减。药用麻黄、桔梗、僵蚕、蝉蜕、紫菀、前胡、杏仁、苏子、旋覆花、白前、枳壳等。

清热利湿常相伍。湿热是慢性肾炎反复发病的一个重要因素。湿性黏滞缠绵，重浊趋下。常用经验方解郁化湿益肾方加减。药用龙葵、风尾草、薏苡仁、白豆蔻、蒲公英、紫花地丁、茯苓、六月雪、石韦、栀子、泽泻、猪苓、车前草。

2.2 慢性期

益肾健脾是大法。肾为先天之本，脾为后天之本，脏腑虚损是本病的病理基础，其中以脾肾虚弱致病者较为常见。常用经验方健脾益肾汤。药用生地、丹皮、泽泻、山药、山茱萸、茯苓、太子参、白术、陈皮、白芍、制半夏、黄芪、菟丝子、白花蛇舌草、肾炎草、胡枝子。

活血化瘀须兼施。瘀血是病理产物，也是慢性肾炎的主要反复的发病因素。一方面气为血帅，气行则血行，气虚则血滞，气血推行不利，血络必有瘀阻；另一方面湿浊、湿热阻遏气机，妨碍血行，也会导致瘀血，或湿热伤络，迫血外出，亦造成瘀血。常用当归、桃仁、红花、赤芍、三七、接骨木、木灵芝活血化瘀［3］。有血尿加大蓟、小蓟、白茅根、炒蒲黄、藕节、茜草等，水肿显著加益母草、泽兰等，血脂高加绞股兰、红景天、葛根等。

2.3 终末期

维护肾元治求本。使肾阴肾阳达到相对的平衡而祛邪外出，提高肾功能。温补肾阳法常用济生肾气丸合真武汤加减。续断、桑寄生、制狗脊、杜仲、巴戟天、菟丝子等温壮肾阳，制何首乌、生地黄、山茱萸、枸杞子等滋填补肾。滋补肾阴多用制何首乌、生地、山药、枸杞子、石斛等，阴虚阳亢、水不涵木可用滋阴潜阳、益肾平肝法，用杞菊地黄汤合天麻钩藤饮加减治疗。补肾固摄常以补益肝肾和酸涩固摄药相配伍［4］，如地黄、枸杞子、黄精、山药、益智仁、菟丝子、五味子、山茱萸、金樱子、覆盆子、桑螵蛸、龙骨、牡蛎等。

调理脾胃升清气。脾气虚弱，清气不升，浊气不降，而见呕恶、胀满，常用香砂六君子汤。药用太子参、生黄芪、白术、薏苡仁、茯苓、山药、干姜、生地黄、山茱萸、麦门冬等。

泄浊和络贯始终。中晚期病位广泛、寒热错杂、病理产物蓄积，有外邪、水饮、湿浊、瘀血、风湿、风动、痰浊、肠胃燥结、毒邪等。常用保元排毒方。药用生晒参、黄芪、丹参、生大黄、黄精、六月雪、姜半夏、黄连等泄浊之品。

3 典型病例

患者，男，43岁， 2017年10月初诊。1个月来无明显诱因出现颜面及双下肢浮肿，伴有小便减少，曾在某院查尿常规示蛋白（+++）。诊为“慢性肾炎”，用中、西药治疗疗效不佳。现症见精神疲倦，面色萎黄，少气乏力，颜面及双下肢中度浮肿，双侧腰部隐痛，劳累后尤甚，胃纳差，口干苦，小便黄，大便干，舌淡边有齿痕、苔黄腻，脉沉细［5］。查神志清楚，面色萎黄浮肿，营养较差，双下肢中度浮肿，余无异常。尿常规示蛋白（+++），24h尿蛋白定量为2.84g。血生化示尿素氮8.7mmol/L，肌酐134μmol/L。中医诊断为水肿（脾肾气虚，湿热瘀阻）。西医诊断为慢性肾小球肾炎。治以益气利水消肿。方用四君子汤合五苓散加减。药用黄芪30g，白术15g，茯苓15g，党参15g，猪苓10g，泽泻15g，桃仁10g，泽兰10g，肾炎草30g，胡枝子30g，六月雪30g，白茅根30g，益母草30g。每日1剂，水煎服。嘱平时注意避风寒，防止过度劳累，低盐饮食，控制饮水量。1周后复诊，浮肿明显减轻，双侧腰部隐痛，胃纳可，腹胀减轻，二便调，舌淡苔黄白腻，脉沉细。复查尿常规示蛋白（+）。守前方治疗3周后，无颜面及双下肢浮肿，胃纳明显改善，二便调，舌淡红苔薄白，脉细。复查尿常规示蛋白（+-），24h尿蛋白定量为0.38g。尿素氮6.2mmol/L，肌酐105μmol/L。守方治疗5周后复查尿常规示蛋白（-），24h尿蛋白0.16g，尿素氮、肌酐均正常。坚持门诊治疗半年，无明显不适，各项检查无异常，病情稳定。