刺络放血治疗腰椎间盘突出症的临床应用及其麻木机制的研究进展

刘冬，杨孝芳，杨硕，周梅，周琴，吴闵

(贵州中医药大学第二附属医院，贵阳 550003)

腰椎间盘突出症(lambar disc herniation，LDH)是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征[1]。常见症状为腰腿疼痛、下肢麻木，受压神经支配区域的浅感觉、痛觉、温度觉减退。麻木症状在LDH常见症状中占58.08%[2]，目前，对于疼痛的治疗方法已有较多的文献，然而关于麻木的文献报道较少，治疗效果也相对较差。形成了“止痛容易止麻难”的局面。因此，麻木症状仍然严重影响患者的生活质量，给社会和患者带来了巨大的负担。

近年来治疗该病的方法越来越多，大致可分为手术疗法和非手术疗法两类。手术疗法不仅有严格的手术适应证和禁忌证，而且存在风险大、费用高、后遗症多等问题。非手术疗法基本无创、安全，费用低，是绝大多数患者首选并被临床医师推荐的治疗方法[3-4]，避免了手术的风险和并发症。刺络放血疗法是中医学中的一种古老的、独特的非手术疗法之一。近年来经大量临床及实验研究发现经刺络放血治疗LDH疗效满意，但临床刺络放血方式不一。笔者从针灸治疗该病的临床疗效及作用机制方面的文献资料进行总结，为临床提供参考依据。

1 刺络放血治疗LDH的临床研究进展

1.1 穴位或部位的选择

放血部位选择的正确与否是决定临床疗效的关键因素之一。贾红玲等[5]采用数据挖掘技术对古代文献治疗腰痛的文献进行了研究，共纳入古代针灸处方474条，涉及古代书籍72部，结果显示，采用刺络放血治疗腰痛时，主要取委中穴。卜彦青等[6]对近60年采用委中穴治疗的现代病谱进行了研究，同样揭示了委中穴治疗的一级疾病为LDH、坐骨神经痛等。齐惠景等[7]在治疗血瘀型LDH的过程中，刺络拔罐的部位为腘窝处的浅表紫色静脉；王静[8]在治疗LDH时选取的放血位置是突出相应节段的夹脊穴。高俊红[9]针刺结合刺络放血治疗LDH152例。李红波等[10]对刺络放血的部位进行综述后发现，其部位主要集中为独穴、组穴、经外奇穴、反应点、病灶处和耳部等位置，这些阳性反应点和经外奇穴基本为经验用穴，是古人通过长期的临床经验总结得来的，应用频率很高。查阅了其他文献后总结发现，刺络放血疗法在治疗LDH部位或穴位上选择时，应用频率较高的是委中穴或腘窝处，其次为某些反应点、压痛点(阿是穴)，也有取患部及其附近的血络进行治疗的文献报道。然而，在临床实践中，很多LDH患者的阳性反应点或是压痛点等并不是单一的部位或穴位，通常存在多个。所以，在运用刺络放血疗法治疗LDH的过程中，如何在保证临床疗效的前提下，尽量地减少对刺络放血的部位或穴位的选择，避免给患者带来不必要的痛苦和心理阴影，值得进一步地总结与思考。

1.2 刺络操作方法及针具

文献报道常用的操作方法有点刺、刺络、叩刺、疾刺、划破放血、挑刺、直刺(竖刺)、静脉放血、散刺、穿刺放血、斜刺、切口放血(切开放血、点开放血)、针刺放血、割治放血(割刺、点割、割断静脉、割划、割破、割穴、切割)、抽血、弹刺、缓刺、浅刺、围刺(环刺)、轻刺、攒刺、丛刺、啄刺等40余种，而用于治疗LDH的主要有点刺[11]、叩刺[12]、挑刺[13]，其中很多文献的治疗是综合一种或两种治疗方法，如点刺配合拔罐、针刺联合刺络拔罐，单纯的运用较少。同时，这些刺络的操作方法名称百出，基本是以浅表为主。虽然这些操作方法在治疗LDH的确取得了一定的疗效，但是对于那些久痛久麻或反复发作的患者而言，以浅表部位为主的操作方法，能否达到所需的刺激量?是否还有其他的操作方法?这些问题都值得思考。

关于刺络的针具，随着医学的进步也日益丰富，当前最常用的是三棱针、梅花针和注射针头。随着无菌操作观念的逐步强化，同时为了避免交叉感染，一次性针具在刺血过程中的使用率必将变得越来越频繁。

1.3 量效关系

刺络放血疗法的最终疗效，不仅取决放血的部位或穴位，而且与放血量的多少有着密切的联系。《黄帝内经》中有较多的篇幅涉及到刺血疗法，并且对它的适应证、出血量等有着详细的论述。有学者[14]对《内经》刺血疗法出血量的多少的相关因素进行了探析，主要有根据患者体质而定；根据病证特点而定；根据刺血部位而定；根据刺血季节而定；依据经络气血的多少而定。关于出血量多少的问题，《内经》中无具体的量化指标，但提出了“血变而止”和“尽出其血”的观点，对后来的研究者产生了深远的影响。陈波等[15]通过文献整理，提示刺血疗法出血量在0～10 mL或0～15滴最为常用，但因刺血部位不同、个体差异、病症不同等因素出血量的大小又有所差异。刘新等[16]基于数据挖掘技术，共检索有关刺络放血文献6959条，结果放血量以少许(少于0.1 mL)最多，但总体上未呈现特别集中趋势。有研究者[17]认为刺血治病，出血越多效果越好，但出血量一定要根据患者体质强弱、病情轻重掌握，一般以10 mL以内为宜。也有学者[18]从生理学的角度对放血疗法中的放血量进行经验总结，放血疗法一定要辨证论治，病不同，放血量也不同。一般一次放血量在0～200 mL之间，80%～90%患者一次放血量为10～50 mL。还有学者[19]用刺络拔罐放血疗法在治疗高黏血症的过程中发现，当出血量达到50 mL时，高黏血症的血液流变学指标明显下降，说明机体对血液流变学状态的调节可能与一定的放血量有关。但是，对于放血的量效关系，到目前为止没有一个具体的标准和规范化，完全依赖医者个体经验的把握，这可能与中医的整体观点和辨证论治的思想有关系。

2 刺络放血治疗LDH麻木机制研究进展

2.1 中医方面

中医学认为各种致病因素均可致病变部位气血凝滞，影响经气运行，即可产生麻木。《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“邪在于络，肌肤不仁。”首次提出肌肤不仁与病邪侵袭络脉有关。《素问·痹论》指出：“其不痛不仁者，病久入深。荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”提示正气虚弱，脉络损伤，瘀血阻滞，气血运行不畅，而引起阳经部位出现麻木，甚至也可累及阴经。张子和《儒门事亲》即认为麻木多与痹痛相伴，所谓“痹之为状，麻木不仁，以风寒湿三气合而成之”。《兰室秘藏·卷中·妇人门》：“麻木，为如绳缚之久，释之觉麻作而不敢动，良久则自已，以此验之非有风邪，乃气不行。”明代《医学入门》对“木”作详细的分辨：“木者，不痒不痛，按之不知，搔之不觉，如木之厚。常木为瘀血，间木为湿痰”。LDH麻木主要是由于外感六淫、肾虚等致病因素，使气血运行阻滞络脉，“虚则不通”“瘀则不通”导致“不通”“不荣”从而产生麻木。查阅文献报道，刺络放血可通过对皮部-孙络-络脉-经脉之气血的畅通，排除宛陈的气血与病邪，疏通经络中瘀滞的气血，泄热解毒，通络止痛，活络消肿，协调虚实，调整脏腑的功能紊乱，同时《内经》中亦记载，刺血疗法可以通过疏通而达到补虚的目的[20]，从而达到治疗疾病的目的。

2.2 西医方面

当前对LDH的麻木发生机制普遍认为以下3个方面，即神经机械压迫机制、炎性化学性刺激机制和自身免疫反应机制[21]。其中，有学者[22]认为LDH患者麻木产生的机制多为椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维引起。突出的椎间盘可以压迫椎管静脉丛，使静脉淤滞，回流受阻，硬膜外脂肪因受压坏死、液化而产生炎症反应，在神经根周围造成粘连，这在客观上减少了椎管内的有效容积，使神经根受压加重，最终使肌纤维失去神经的支配，从而产生麻木症状。周国祥等[23]通过针刺腰椎间盘突出相应节段椎旁神经根与常规针刺组比较，观察针刺神经根对患者麻木症状的疗效，结果表明针刺神经根可提高LDH患者患肢胫、腓神经F波传导速度，缓解麻木程度，对麻木症状有良好疗效。针刺神经根法可能是通过改善血液循环、降低炎性因子、改善神经营养、松解粘连、解除压迫、提高神经传导速度，达到治疗LDH患者麻木症状的目的。所以，究竟是单纯机械压迫，还是有某种炎症体液因子参与，现代医学对麻术的发生机理未作阐述，一直存在争论。

2.3 刺络放血对血液流变学的影响

从现代医学观点来看，刺破血管可以直接激发患者机体的凝血系统，同时也启动了患者的抗凝血系统，机体在经过一系列的凝血-抗凝的正负反馈过程和酶反应之后，重新达到一个新的凝血与抗凝血的平衡状态。随着血液的排出，能改善损伤处软组织微循环障碍，缓解血管痉挛，促进血液循环，加速血流，清除病损处的代谢障碍，从而改善局部组织缺血缺氧状态[24]，生理学的有关理论也指出，疼痛机制是局部组织在伤害性刺激作用下释放出某些致痛物质(K+，H+，5-HT和缓激肽等)作用于游离神经末梢而产生痛觉冲动。相关研究表明[25-26]，刺络放血疗法可以直接把富含致痛物质的血液放出，减少这些致痛介质在人体内的堆积，放血所形成的负压又可促使新鲜血液向病灶流动，稀释致病物质的浓度，在改善局部微循环的同时，促进炎症部位的吸收恢复，并有利于损伤组织修复；刺络放血疗法还可作用于神经末梢，可通过人体神经-体液调节来阻断疼痛的发生，有效抑制疼痛介质如K+、DA、5-HT等物质，引起感觉传导通路的一系列变化，从而发挥外周镇痛作用。

2.4 刺络放血对血管活性物质的影响

2.4.1 内皮素(ET)和降钙素基因相关肽(CGRP)

内皮素(ET)为人体内血管内皮细胞分泌的具有强烈缩血管作用的多肽类物质，是迄今为止发现的最强的血管收缩肽，它广泛分布于中枢和周围神经系统[27]，为一种血管活性物质。降钙素基因相关肽(CGRP)与ET功能正好相反，是目前最强的舒血管肽，亦广泛分布于中枢、外周和其他系统中[28]。两种作用相反的多肽物质与许多疾病的病理生理有关。Weinstein J等[29-31]认为，P物质、CGRP、血管活性肠肽等递质与LDH有关，是脊柱退行性病变引起疼痛的原因之一。沈为栋等[32]通过对LDH手术患者术前术后的CGRP含量的检测发现，术后CGRP的含量明显高于术前，提示CGRP可能与疼痛缓解有关，并推测降钙素基因相关肽可能参与了LDH的发病过程，可能为LDH的保护因子之一。向开维等[33]通过头针联合整脊治疗LDH，经治疗后CGRP值明显高于治疗前，与张泽兰等[34]的检测结果相一致，表明CGRP含量与缓解疼痛有关。有研究表明[35]，腰椎间盘突出后压迫神经根可引起机体应激反应及刺激外周血管内皮细胞大量产生ET，并释放入血，机体反应性增高，ET增加。而CGRP可以拮抗ET的缩血管作用，二者在正常情况下保持动态平衡，失平衡时可出现血管的过度收缩或扩张[36]。当腰椎间盘突出引起相应的症状时，二者失去平衡，ET升高，CGRP也随之升高；而症状解除后ET与CGRP之间恢复平衡。

2.4.2 血栓素A2(TXA)和前列环素(PGI2)

血小板内主要合成物质TXA是花生四烯酸代谢产物，具有血管活性，可诱导血小板聚集，且可使血管强烈收缩，前列环素(PGI2)与TXA效应相反，主要由动脉血管内皮细胞合成，能扩张血管和抑制血小板聚集和对抗TXA的分泌，从而抑制平滑肌细胞增生和DNA合成以扩张血管[37]。黄仕荣等[38]认为，腰椎间盘突出后期患者遗留小腿麻木与前列环素(PGI2)、血栓素B2(TXB)及其二者的比值(PGI/TXB2)有关，且与急性期之后的病情关系更为显著。丘脑下部腹内侧核感觉系统神经元发射活动的异常状态和末梢血流障碍会导致患者麻木症状的产生。

3 小结

历代医药文献中，虽然没有与腰椎间盘突出症(LDH)完全对应的病名，但根据古医籍文献中典型临床表现，亦可辨知LDH在中医学中属于“痹证”“腰腿痛”等范畴。究其病因病机属络脉不通、络脉瘀滞，其治疗的重点为通络活血，以达到通络止痛、止麻的目的。无论是从病因病机，还是治疗的重点考虑，LDH都与络病学有着密切的联系，LDH的麻木是由于邪实体虚等因素相互夹杂、长久迁延使络脉闭阻，瘀血停留于阴络所致，正如叶天士言：“经主气”“络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”(见《临证指南医案》)，揭示了其病情发展由表入里，从阳络至阴络，布散深入脏腑之阴络的演变过程。

综上所述，大多数学者在选择刺络放血疗法治疗LDH的过程中，主要集中在以下几点，其一，刺络放血的部位主要是腘窝周围或是体表的阳性反应点，并且常和其他方法联合治疗；其二，操作方法主要是点刺浅表的穴位或部位，主要是以阳络为主；其三，放血量的多少，主要是根据施术者的经验并结合患者的具体情况；其四，对于作用机制的研究，集中于对血液系统及神经肌肉的影响等方面。由于LDH是一种退行性改变的疾病，病程必然较长，根据络病学“久病入络”“久痛入络”以及络脉有阴络、阳络之分的理论观点，“入络”之“络”必然是指循行于体内，布散于脏腑区域的阴络。因而，对于病程长或反复发作的LDH患者来说，浅表部位的刺络放血疗法，虽然有一定的疗效，但探索其他的放血操作方法，值得进一步思考。同时，刺络放血疗法用于治疗LDH的临床应用，依然存在着诸多的问题，如放血部位的选择，具体的量效关系，缺乏对刺络放血疗法作用机制的深入研究等。所以今后应加强络病学对于刺络放血疗法治疗LDH的理论研究，特别是络病学对于外治法的研究，同时对刺络放血疗法的部位、操作方法及深度等进一步探索和规范化，从而更好地为临床服务。