小儿肠系膜淋巴结炎诊断及中医治疗研究进展

李 果，王秀超，陈 琼，张 莉，王 川，刘 馨

1.解放军96604部队医院(兰州 730000)；2.空军军医大学(西安710032);3.兰州大学第二医院(兰州730000)

小儿肠系膜淋巴结炎是一种引起儿童腹痛的常见病之一，是儿科临床常见病和多发病，多见于7岁以下儿童，男孩多于女孩，好发于冬春季节。本病多由病毒或细菌感染引起，临床表现以腹痛常见，腹痛易反复发作，迁延不愈，严重影响患儿的生活质量、身心健康及生长发育。同时由于该病的临床症状特异性不强，病因不明确，极易出现误诊和漏诊。近几年，随着高频超声技术的推广，该病诊断率明显提高[1]，但目前此病尚未有统一的诊疗方案。本文回顾文献，就该病的诊断及中医治疗归纳如下。

1 病因病机

1.1 西医研究 本病首次于1921年由Brennemann报道，又称为Brennemann综合征。小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓分布，十分丰富，回肠末端和回盲部尤著。且小儿淋巴结系统尚未发育完善，易受到病毒或细菌的感染。上呼吸道感染或肠道感染后，细菌或病毒及其毒素可沿血液循环到达该区域的淋巴结，同时由于回盲瓣的关闭作用，肠道内的毒素或细菌分解代谢产物在回肠末端停留时间较长，易被吸收，从而引起肠系膜淋巴结炎。小儿肠系膜淋巴结炎常由溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门菌等细菌引起，此外，阿米巴原虫、血吸虫等寄生虫偶尔也可引起。

1.2 中医认识 中医无肠系膜淋巴结炎的病名，依据其“反复腹痛”这一主要临床表现，可辨病归属于“腹痛”范畴[2]。小儿脏腑娇嫩，形气未充，易受外邪侵袭。护理失当，寒邪内侵，凝滞中焦，寒凝气滞，气血不通而为痛。脾常不足，饮食无度，久则脾失健运，气滞食积生痰蕴热，壅滞气机，不通则痛。小儿卫外不固，屡感外邪，邪毒易下趋大肠，大肠传导失司，糟粕滞留，久则湿热毒停聚。小儿肝常有余，气郁化热或疏泄失常可致气血阻滞，出现脐周或少腹疼痛。故小儿肠系膜淋巴结炎多由寒邪外袭、乳食积滞、脏腑虚冷、气滞血瘀等使脏腑经脉失调，气血运行不畅而为疼痛。

2 诊 断

2.1 西医诊断 临床表现：常在呼吸道感染病程中并发，或继发于肠道炎症之后；典型症状为腹痛、发热、呕吐，有时伴有腹泻或便秘；腹痛部位和性质不定，以右下腹或脐周常见，可表现为隐痛或痉挛性疼痛，两次疼痛间隙患儿感觉较好[3]。实验室检查：白细胞可正常或轻度升高；彩超检查[4]：同一区域显像肠系膜上有两个以上淋巴结且呈弥漫性均匀性改变；长轴>10 mm，短轴>5 mm，纵横比≥2。排除急性阑尾炎、肠系膜淋巴结结核、恶性淋巴瘤、肠套叠、胃肠炎、肠道寄生虫等疾病。

2.2 中医诊断 《诸病源候论·小儿杂病诸侯》首次记载：“小儿腹痛，多由冷热不调，冷热之气与脏腑相击，故痛也，其热而痛者，则面赤，或壮热，四肢烦，手足心热是也。冷而痛者，面色或清或白，甚者乃至面黑，唇口爪皆青是也”。指出了小儿腹痛的发病病机、症状及冷、热痛的鉴别。诊断要点[5]为以胃脘以下，脐之四旁以及耻骨以上部位发生疼痛；起病急骤或较缓，呈阵发性或持续性；辨证病位在脾、肠胃。

3 中医治疗

3.1 体质论治 每个人的体质是一种相对稳定的特殊状态，不同的体质对疾病有不同的易感性，同时影响着疾病的转归和预后。通过对200例小儿肠系膜淋巴结炎患儿的调查研究，依据临床症状和舌脉表现。张晓莹等[6]参考王琦中医体质分类标准，结合小儿特点，将体质分为平和质、气虚质、阴虚质、实热质、痰湿质、特禀质6种体质，采用填写问卷调查形式，并通过统计分析得出肠系膜淋巴结炎的患儿体质表现为虚实夹杂，以实热质及气虚质为主。

3.2 辨证论治

3.2.1 中药内服治疗：《素问·举痛论》：“寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛”。外感寒邪，寒凝气滞，不通则痛；《医宗金鉴·幼科心法要诀》：“若父母过爱，乳食无度，则宿滞不消而疾成矣”。食入不当，乳食积滞于胃肠，气机壅塞，发为腹痛；《诸病源候论·腹痛病诸侯》：“腹痛者，因脏腑虚，寒冷之气，客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛”。此认为脏腑虚冷亦可导致腹痛；《幼科轶镜·辨腹痛》：“以故内气不和，故作痛也，审其非寒非热”。《血证论》：“血家腹痛多瘀血”。气血瘀滞同样亦可诱发腹痛。故历代中医多数医家认为小儿腹痛系外邪侵袭，或乳食积滞，或脏腑虚冷，或气血瘀滞，致使气机不利，气血运行受阻，不通而痛。

然不同的医家有不同的见解，辨证论治的侧重点亦不同。小儿腹痛可由外邪入侵、乳食积滞、脾胃虚弱、外伤损络、情志不舒等原因引起，脾胃肠腹气滞是其关键病机。然小儿体质上的差异，感触不同病因后，病机属性亦不同，刘渡舟指出：“脾胃阴阳不调，阳不得阴，胃气不降而生热；阴不得阳，脾气不升而生寒”。故岳上赛等[7]参考中医古文献经典，围绕“实则阳明、虚则太阴”的疾病传变特点，确立了小儿肠系膜淋巴结炎“气溢于大肠而著于盲”的疾病本质，结合小儿个人体质及病因，治疗上采用“壮实与初病宜下，虚弱衰与久病，宜升之消之”和“治中焦如衡，非平不安”。六淫外袭，乳食不当，痰聚生湿，郁而化热，致使气血瘀滞，不通则痛。金静等[8]认为小儿肠系膜淋巴结炎的病机多为毒壅气滞、痰热互结，予以口服清热散结汤治疗。方中金银花、连翘、紫花地丁清热解毒，玄参、牡蛎、夏谷草滋阴凉血、软坚散结、泻火解毒，藿香、砂仁、陈皮芳香祛湿行气，木香、延胡索止痛行气，白芍、甘草止痛解痉，山楂、神曲、炒麦芽、鸡内金消积化食，赤芍清热凉血、活血散瘀，半夏、陈皮健脾理气止呕、化痰散结，全方共凑活血化瘀、清热解毒、行气止痛之效，治疗肠系膜淋巴结炎患儿42例取得满意疗效。冯志鹏等[9]认为小儿肠系膜淋巴结炎的病因：外感时邪是重要外因；过多摄入肥甘厚味是重要内因；用药不当是该病多发的又一重要因素。肠系膜淋巴结炎单纯外感很难形成，当患儿有食积、湿热、痰浊等有形之邪停滞的时候，再感受外邪，邪气入里与有形之邪相合，发为此病。故提出了小儿肠系膜淋巴结炎的病机核心是火郁，以宣透和消导为治疗要点。急性期以疏风散邪为主，解表兼顾攻里；缓解期以消积散结为主，清热避免凉遏体内。

社会的快速发展，生活方式的多样化，孩子的各方面要求也不断提高，儿童的情绪问题亦日趋增多。“肝常有余，脾常不足”是小儿的生理特点，肝气有余，则克伐脾土，制其所胜则为木旺乘土，脾气不足，则土虚木克。任馨君[10]将肝郁脾虚型小儿肠系膜淋巴结炎63例，采用非完全随机对照法，分为西药组23例和中西药组40例，中西药组是在西药治疗的基础上加用四逆散合加味保和丸治疗，结果提示四逆散合加味保和丸可改善肝郁脾虚型小儿肠系膜淋巴结炎的临床症状，增强临床疗效，明显优于西药组。魏广平[11]依据小儿肠系膜淋巴结炎的症状和体征，应用中医理论进行辨证，认为该病当责之足厥阴肝和足太阴脾，侧重于肝脾辨证，从敛肝理脾、降逆化湿、清瘀散结立法，自拟止痛保和饮，组方以乌梅敛肝止呕、杀虫安脏；黄连配吴茱萸为左金丸，行气开郁、降逆止呕，乃肝脾同治的首选方；保和丸是小儿消食和胃之良方，加党参增健脾之力度；牡蛎软坚散结，全方可使脾旺健运，中焦运达，用于治疗小儿肠系膜淋巴结炎90例，总有效率96.7%。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，寒暖不能自调，易感于外邪，外邪侵袭脾胃，或过食寒凉、饮食无度，脾胃升降失常，停滞中焦，则气血壅滞，痰湿食交结于腹部，不通则痛，不荣则痛。《诸病源候论·论腹痛病诸疾》曰：“因脏腑虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争相击故痛”。王敬君等[12]在西医治疗的基础上用小建中合剂治疗小儿肠系膜淋巴结炎，临床效果明显高于对照组。许尤佳[13]提出“儿为虚寒”的理论，认为小儿肠系膜淋巴结炎以脾胃虚寒为主，兼有气滞血瘀，乃本虚标实之证，用加减七味白术散治疗脾胃虚寒型小儿肠系膜淋巴结炎取得了肯定的疗效。小儿“脾常不足”，加之现今小儿多易食肥甘厚味，运动缺乏，常致脾虚失运，内湿中阻，气机不畅，不通则痛。七味白术散出自《小儿药证直决》，用于治疗脾胃久虚，功效为健脾化湿、理气消胀。张小林等[14]用七味白术散加减治疗脾虚湿困型小儿肠系膜淋巴结炎临床效果较好，且发现在七味白术散基础上加用抗生素并不能进一步提高疗效，减少复发率。封玉琳[15]在临床实践中发现小儿肠系膜淋巴结炎以脾虚夹积证最为多见，以虚为本、在脾，积为标、在肠，以异功散为基础方，加入理气止痛药，形成理气止痛方。方解：君药为陈皮、白术，理气健脾；枳壳、木香、香附、延胡索为臣，行气理气止痛；白芍、茯苓为佐，柔肝健脾；甘草为使，缓急止痛、健脾益气、调和诸药，全方共奏健脾益气、理气止痛之效，用于临床治疗小儿脾虚夹积型肠系膜淋巴结炎有较好的疗效，缩小肿大的淋巴结。郭晶等[16]应用柴胡达原饮加味联合四逆散治疗脾失健运、挟滞兼表证的小儿肠系膜淋巴结炎，能有效缓解患儿的临床症状，且疗程缩短、复发率低、安全性高。

3.2.2 外治法：清代吴师机云：“外治之理即内治之理，外治之药亦内治之药，所异者法尔”。中医外治法包括针刺、推拿、贴敷、耳穴、艾灸、拔罐等疗法，以上治疗措施对小儿肠系膜淋巴结炎均有一定的疗效。《针灸大成》云：神阙“主……腹中虚冷，伤败脏腑，泄利不止……腹痛绕脐”。柳春梅等[17]认为感受寒邪是小儿肠系膜淋巴结炎的主要病理因素，主要的治疗原则是温中散寒，采用隔姜灸脐疗法治疗感受外邪引起的小儿肠系膜淋巴结炎，有其独特的疗效。当中焦气机郁滞，湿热内蕴致使经络不通引起的小儿肠系膜淋巴结炎，刘小莉等[18]用大黄泻火解毒、逐瘀通经，芒硝润燥软坚、清火消肿，延胡索活血化瘀、行气止痛，上3味中药研末敷脐，以通腑降气、活血消肿止痛，用于治疗湿热内蕴型小儿肠系膜淋巴结炎，有极好的临床疗效。《婴童百问》：“夫腹痛者，多因正邪交攻，与正气相搏而作也”。此说明了小儿腹痛的病因病机。朱丹溪在治疗方面提出了“首重保护胃气”。高延辉等[19]取四缝穴、内关、中脘、足三里等穴位，予以针刺治疗小儿肠系膜淋巴结炎，达到补益脾胃、和胃降逆、理气活血、疏通经络的功效，临床上不仅取得确切的近期疗效，而且远期疗效稳定。中药贴敷是在特定穴位上贴敷中药，以改善气血运行，调节五脏六腑的生理功能和病理状态。郑玲玲等[20]用延胡索、黄连、干姜、莪术、白芍、枳实、木香组方制粉，温水调糊贴敷于气海、关元、天枢等穴位，在西医治疗的基础上治疗小儿肠系膜淋巴结炎，明显提高了临床疗效。

3.2.3 内外合治：小儿形气未充，卫外不固，易感外邪，脾常不足，易生痰湿，内外夹杂，壅阻气机，结于腹中，不通则痛。郑丽[21]认为初期小儿肠系膜淋巴结炎辨证为热毒蕴结，治当清热解毒、软坚散结，内服方用玄参、板蓝根、蒲公英、紫花地丁、穿山甲、山慈菇、川楝子、延胡索药物加减，配以自拟中药方(苦参、木香、山楂、胡黄连、槟榔)敷神阙穴，內治外治相结合，比单纯西药治疗效果更显著。孙丽平[22]教授认为小儿肠系膜淋巴结炎临床上以乳食积滞型较常见，以“软坚散结、消积止痛”为治法，创立自拟方元术止痛散，组方以延胡索、莪术为君药，消积散结、行气止痛；三棱、夏谷草、昆布、海藻、白芍共为臣药；佐以陈皮、炒麦芽、炒谷芽、厚朴；以甘草为使，调和诸药。外用自制理气止痛膏贴敷神阙穴。内外合治，消补兼施，临床疗效较好。内皮素(ET)是一种内源性血管收缩调节因子，降钙素基因相关肽(CGRP)是一种舒张血管的活性肽，小儿肠系膜淋巴结炎发病时ET水平升高，CGRP释放减少。丁宗富等[23]采用针刺足三里、四缝穴点刺配合口服武当八宝紫金锭治疗小儿肠系膜淋巴结炎，能使ET-1含量显著下降，CGRP含量明显上升，改善血管内皮系统的功能，保护血管内皮细胞，达到防治小儿肠系膜淋巴结炎的作用，科学的证明了针刺配合中药治疗小儿肠系膜淋巴结炎的疗效，进一步证实了传统中医的优势。

4 小 结

小儿肠系膜淋巴结炎在目前的诊断技术条件下不难诊断，但治疗上却有一定的差异。临床实践中对于有明确感染或病因的肠系膜淋巴结炎，予以抗感染或对症治疗后，往往能取得满意的疗效。但部分患儿却易于复发，且反复应用抗生素治疗副作用亦较大，依据文献可知中医治疗小儿肠系膜淋巴结炎具有多方不可替代的优势。应用中医在治疗小儿肠系膜淋巴结炎时，须“辨质”与“辨证”相结合，或内服，或外治，或内外合治。尤其外治法的不良反应小、依从性高等特点，弥补了内服中药口感差患儿不易接受的缺点。因此充分发挥传统中医在治疗小儿肠系膜淋巴结炎的优势，必要时中西医结合治疗，以有效、安全、科学的方式解决患儿的痛苦，提高患儿的生活质量。